70 lat tradycji. Inspirujemy Prowokujemy Dyskutujemy

Kiedy lek odbiera wolność

Dawniej ktoś był nieśmiały, dzisiaj – cierpi na zespół lęku społecznego. Nie chcę przez to powiedzieć, że ktoś, kto cierpi z powodu głębokiego smutku, nie ma otrzymać środków przeciwdepresyjnych. Rzecz dotyczy granicy; rozróżnienia sytuacji, w których podanie leku jest słusznym działaniem, od tych, w których jest to nadużyciem. Te granice psychiatrzy widzą nieraz w różnych miejscach.

Dominika Kozłowska: Od kilku dekad w psychiatrii toczy się spór pomiędzy zwolennikami nurtu biologicznego, którzy w zaburzeniu psychicznym szukają przede wszystkim podłoża somatycznego, a bardziej humanistycznego – reprezentowanego przez postpsychiatrię. Ci drudzy podkreślają egzystencjalne, kulturowe i społeczne podłoże zaburzeń. Ogłoszony w 1952 r. DSM-I obejmował 106 jednostek chorobowych. Opublikowany 42 lata później DSM IV – już 357. Czy to oznacza, że rację mają zwolennicy nurtu biologicznego? W ciągu kilku dekad odkryto tyle nowych chorób?

Bogdan de Barbaro: W maju br. wyszła nowsza, V edycja DSM. Nie dość, że jest dwa razy grubsza niż DSM-III, dodatkowo ma znacznie mniejszą czcionkę. Tylko dzięki temu całość nie przekracza 1000 stron… Dodam jeszcze, że pojęcie postpsychiatrii wśród psychiatrów nie jest rozpowszechnione. Może dlatego że kojarzyć się może z postmodernistycznym nihilizmem i relatywizmem. Wracając zaś do Pani pytania: czy psychiatria odkrywa nowe choroby, czy je „wymyśla”, wynajduje? Z pewnością ten spór wciąż trwa, bo coraz bardziej dostrzegany jest fakt, że pojęcie zaburzenia jest także swego rodzaju konstrukcją powstającą w ramach dyskursu. Ponadto jedni uważają, że siła genu i biologii jest tak znacząca, iż uwarunkowania psychologiczne czy społeczne mają drugorzędne znaczenie. Na drugim biegunie są lekarze, którzy kładą nacisk właśnie na te czynniki społeczno-kulturowe czy psychologiczne.

Ku któremu z tych biegunów Pan się skłania?

Nietrudno się chyba domyślić, że najbardziej dla mnie wiarygodna jest wizja, w której te czynniki się splatają: to, z czym ostatecznie przychodzi pacjent, jest wynikiem interakcji tych wszystkich okoliczności. Jestem zatem gdzieś pośrodku. Nie podobają mi się skrajności. Moje podejście jest „antyortodoksyjne”. W psychiatrach biologicznych uderza mnie ich redukcjonizm. Kiedy zaś jestem w gronie postpsychiatrów i postpsychologów, sceptycznie nastawionych do psychofarmakologii, staram się podkreślać znaczenie leku. Niedawno ktoś zadał mi pytanie: „Czy psychiatria jest nauką o mózgu czy nauką o umyśle?”. Mnie się podoba definicja psychiatrii jako nauki o umyśle. Nie można jednak abstrahować od faktu, że umysł „znajduje się” w mózgu. I że sposób funkcjonowania umysłu zależy np. od poziomu glukozy we krwi. Istnieje zatem styk między tym, co subiektywne, a tym, co obiektywne. Obiektywny może być niedobór serotoniny na synapsie. Ta obiektywność przekłada się jednak na subiektywność: na to, że ktoś jest smutny. Psychiatria funkcjonuje zatem na styku tych dwóch sfer i języków ich opisu: języka zaczerpniętego z przyrodoznawstwa i języka zaczerpniętego z nauk społecznych, psychologicznych, humanistycznych. Ostatecznie jednak jeden i drugi język opisuje czyjeś „ja”.

Czy istnieją metody pozwalające określić, które z tych kilkuset zaburzeń psychicznych mają silniejsze podłoże somatyczne, a które – środowiskowe, kulturowe, psychologiczne?

Im bardziej jakiś problem związany jest z zaburzeniami pracy mózgu, tym wyraźniej możemy to zbadać za pomocą metod obrazowania fizycznego, takich jak np. czynnościowy rezonans magnetyczny (FMR), emisyjna tomografia pozytronowa (PET) czy tomografia emisyjna pojedynczego protonu (SPECT). Im bardziej zaś związany jest z urazem psychicznym, tym częściej uciekać się musimy do kwestionariuszy, testów psychologicznych. Niezależnie jednak od podłoża zaburzenia głównym narzędziem pracy psychiatry jest rozmowa. Dziś wiemy, że powodzenie w leczeniu zależy przede wszystkim od jakości relacji lekarza i pacjenta, od tego, czy dojdzie między nimi do zawiązania tzw. przymierza terapeutycznego. Są badania, które pokazują, że główną przyczyną niepowodzeń w leczeniu chorób układu krążenia jest odstawienie przez pacjenta leków. Jeżeli jakość relacji wpływa na przebieg leczenia typowych horób somatycznych, jak znaczący musi być jej wpływna pacjentów psychiatrycznych. Każde zaburzenie może się manifestować wielorako: raz bardziej somatycznie, raz bardziej psychicznie. Mężczyznom znacznie trudniej jest rozmawiać o emocjach. Dlatego większość psychoterapeutów i klientów gabinetów psychoterapeutycznych to kobiety. Kontakt z emocjami jest dla nich łatwiejszy niż dla mężczyzn.

Nasza kultura dobrze znosi płaczącą kobietę, źle – płaczącego mężczyznę.

Lek prawdopodobniej chętniej wybierze mężczyzna, który chce szybko odzyskać sprawność: rano potrzebuje więc czegoś pobudzającego, a wieczorem czegoś wyciszającego. Różnice w sposobie manifestowania się zaburzenia mogą też być związane z miejscem zamieszkania. W mieście większość osób nie ma problemów z nawiązaniem kontaktu z psychoterapeutą czy psychiatrą. Proszę sobie natomiast wyobrazić, że ktoś, kto mieszka na wsi, chciałby rozpocząć psychoterapię psychoanalityczną. Półżartem mówiąc, za sam taki pomysł zostałby uznany za chorego. Dlatego na wsi wiele zaburzeń manifestuje się poprzez objawy somatyczne. Jako mężczyzna nie bardzo mam prawo chorować na depresję, ale mogę mieć bóle w krzyżach, które często są objawem tzw. depresji bez depresji.

Więcej sklasyfikowanych zaburzeń to więcej chorych osób. Czy to oznacza, że dziś nasze zdrowie psychiczne zagrożone jest bardziej niż dawniej?

Największym zagrożeniem dla zdrowia psychicznego nie są dziś problemy z epoki Freuda: purytanizm i rozwijające się na jego tle nerwice lękowe. Nie zagraża nam wstyd z powodu pożądania własnej matki. Prawdziwym zagrożeniem są dziś agresywne reklamy przenikające również do świata medycyny. W USA w latach 90. XX w. wprowadzono zgodę, aby reklamy leków adresować wprost do pacjentów. Jaki jest tego efekt? Dziś coraz częściej do lekarza przychodzi pacjent z rozpoznaniem dokonanym w oparciu o informacje znalezione w Internecie i żądaniem przepisania mu konkretnego leku. I lekarz często dla świętego spokoju ten lek przepisze. Firmy farmaceutyczne, niezależnie od niewątpliwych zasług związanych z wprowadzaniem na rynek coraz to skuteczniejszych leków, jednocześnie działają na niekorzyść pacjenta: poprzez silny marketing skłaniają go do sięgnięcia po leki w sytuacjach, w których mógłby próbować rozwiązać swoje problemy samodzielnie. W USA pewien lek przeciwdepresyjny reklamowano w następujący sposób: „Masz kłopoty z teściową? Zmieniłeś miejsce zamieszkania i trudno ci znaleźć przyjaciół? Straciłeś pracę? Jesteś na emeryturze i czujesz się samotny? Weź ten a ten lek. On ci pomoże”. FDA ostatecznie zablokowało emisje tej reklamy, ale ten jeden przypadek to przykład znamienny.

W jednej z Pańskich publikacji znalazłam informację, że wprowadzenie do języka psychiatrycznego pojęcia ADHD doprowadziło do wzrostu przepisywania leków psychotropowych dzieciom. Jak rozpoznać sytuacje, w których podanie leku przywraca pacjentowi sprawstwo, od tych, w których takie działanie pozbawia go wpływu na własne życie?

Z pewnością wiele zjawisk, które dawniej traktowaliśmy jako normalne czy codzienne, dzisiaj ma etykietę psychiatryczną. Dawniej ktoś był smutny, dzisiaj – cierpi na depresję. Dawniej dziecko było niegrzeczne, dziś – ma ADHD. Dawniej ktoś był nieśmiały, dzisiaj – cierpina zespół lęku społecznego. Nie chcę przez to powiedzieć, że ktoś, kto cierpi z powodu głębokiego smutku, nie ma otrzymać środków przeciwdepresyjnych. Rzecz dotyczy granicy; rozróżnienia sytuacji, w których podanie leku jest słusznym działaniem, od tych, w których jest to nadużyciem. Te granice psychiatrzy widzą nieraz w różnych miejscach. Wedle jednych każdy smutek zasługuje na prozac, wedle innych – doświadczenie głębokiego smutku po śmierci bliskiej osoby winno być odpowiedzialnie przeżyte. Ten sam stan raz może być określany słowem „żałoba”, innym razem – „depresja”.

Dostrzegam niebezpieczeństwo, że lekarz będzie narzucał pacjentowi własne przekonania etyczne. Jeżeli psychiatrze bliski jest wzorzec hedonistyczny, być może  wkroczy z prozakiem wcześniej niż lekarz uznający wartość konfrontacji z własnymi przeżyciami duchowymi. Z tym wiąże się pytanie o znaczenie kategorii sprawczości.

Czy uznajemy, iż zachowanie sprawczości jest sprawą ważną? Czy przepisując dany lek, przywracamy pacjentowi poczucie sprawczości, czy mu je odbieramy? Poczucie sprawczości i sieć społeczna to dwa najważniejsze czynniki odpowiedzialne za zdrowie. W pewnych sytuacjach wybór leku zamiast psychoterapii jest ograniczaniem sprawczości: „Wszystko mi jedno, czy to, co się dzieje z moją psychiką, zależy ode mnie czy od tabletki”. Mnie się ten trend nie podoba.

W Czechach w pierwszej połowie tego roku weszła w życie nowelizacja ustawy o narkotykach. Marihuana z listy substancji zakazanych trafia… do spisu leków. Co decyduje o tym, że daną substancję uznaje się za lek, a inną traktuje jako narkotyk? Psychotropy mogą uzależniać, a uznany za narkotyk LSD – nie. Mimo to jedynie te pierwsze substancje uznawane są za leki.

Czasami lekarze mają złudzenie,że docierają do twardej rzeczywistości, a tymczasem pewne rozstrzygnięcia są kwestią umowy społecznej. Kto ma decydować o tym, co jem albo co piję? Stosunek do substancji jest bardz osadzony w kulturze. Proszę policzyć, ile kosztuje nadużywanie alkoholu albo używanie nikotyny. Gdyby brać pod uwagę skutki zdrowotne, substancje te powinny być wielokrotnie bardziej skazane na delegalizację niż marihuana. A jednak w naszej kulturze alkohol czy nikotyna są tak silnie osadzone, że nikomu przytomnemu nie przychodzi do głowy wycofać je z legalnej sprzedaży. W średniowieczu nie mieliśmy w Polsce plantacji marihuany, a kartofli tak. Natomiast jeśli chodzi o uzależnienie od leków przeciwpsychotycznych, trzeba wyraźnie podkreślić, że one mogą uzależnić na poziomie psychicznym, nie powodują uzależnienia biologicznego. Wczoraj była u mnie pacjentka, która od lat nie miała nawrotów psychozy, a mimo to nie mogę jej namówić na odstawienie leku. Lek daje jej poczucie bezpieczeństwa. Nie zgadzam się również z tezą, że: „Leki psychotropowe to chemia”. Wszystko jest chemią. Nawet gdy piję wodę, uczestniczę w procesie chemicznym: wprowadzam do mojego organizmu H2O oraz nieco minerałów. Często słyszę: „Zioła są lepsze, bo to nie jest chemia”. To oczywista bzdura. Zioła również zawierają substancje chemiczne, które oddziaływają z naszym organizmem na takich samych zasadach jak te zawarte w lekach. Przeciwstawianie czegoś, co „jest naturalne” i jakoby „niechemiczne”, czemuś, co jest „nienaturalne”, bo „chemiczne”, jest po prostu bałamutne.

Czy w stanach psychozy psychiatra zawsze stosuje leki, czy zależy to od jego orientacji?

Jeżeli ktoś ma jedynie halucynacje słuchowe, można się zastanawiać, czy podać mu lek psychotropowy. Istnieje nawet międzynarodowa organizacja Hearing Voices, skupiająca ludzi, którzy słyszą i chcą słyszeć głosy. W takim przypadku psychiatrzy różnią się w swych ocenach. Jedni mówią: skoro te głosy mu nie przeszkadzają, nie dezinte-grują jego osobowości, szanujmy wolę pacjenta. Inni stoją na stanowisku, że halucynacje są patologią, zatem należy je usuwać, ponieważ mogą wywołać poważniejsze zaburzenia. Wszyscy natomiast, nawet reprezentanci postpsychiatrii, nie mają wątpliwości co do tego, że poważna psychoza wiąże się z ogromnym cierpieniem. A cierpienie jest znacznie ważniejszą kategorią niż objaw. Jest czymś, co domaga się działania. Dlatego nawet oni nie podważają sensowności podania w pewnych przypadkach haloperidolu czy nowoczesnej olanzapiny, środków usuwających psychozę. Urojenia prześladowcze przekładają się na doświadczenie tak silnej opresji, że nikomu nie życzę takiego przeżycia.

Ekipa badawcza pod kierunkiem psychiatry Juliana Leffa, emerytowanego profesora londyńskiego University College, prowadzi obecnie badania nad wykorzystaniem komputerowych awatarów w leczeniu schizofrenii. Pacjenci za pomocą narzędzi wziętych wprost z gier komputerowych modelują wirtualne obrazy, awatary dla obcych głosów, uczuć i osobowości, które kłębią się w ich głowach. Co Pan sądzi o metodach alternatywnych wobec psychofarmakoterapii?

Julian Leff jest osobą niezwykle zasłużoną na polu badań i działań na rzecz psychoedukacji rodzin osób chorujących na schizofrenię. Jako jeden z pierwszych naukowców udowodnił wpływ klimatu rodzinnego na przebieg schizofrenii. Chociaż opisy tego programu niektórym mogą wydawać się nieco bajkowe lub nawet podejrzane, jednak taka forma terapii jest jak najbardziej rzetelna i naukowa. To pokazuje, że istnieją alternatywy dla psychiatrii biologicznej, która słusznie bywa oskarżana o to, że zamiast na leczeniu skupia się na tłumieniu objawów.

Metody psychoterapeutyczne z pewnością działają głębiej niż sam tylko lek: pozwalają pracować nad zaburzeniem, nie zaś skupiać się jedynie na usuwaniu objawów. Inna sprawa, że w pracę terapeutyczną i lekarz, i pacjent muszą włożyć znacznie więcej wysiłku. Poświęcić więcej czasu. Fiolek z olanzapiną czy kwetiapiną są miliony. Na wyciągnięcie ręki.

Jak Pan ocenia programy badawcze dotyczące zastosowania LSD, np. w terapii stanów lękowych u pacjentów terminalnie chorych?

Nie mam stanowiska w tej sprawie, bo nie znam dokładnie procedur terapeutycznych, ale wiem, że sytuacja emocjonalna osób terminalnie chorych jest często przez lekarzy bagatelizowana, więc podoba mi się sama idea poszukiwania sposobów skutecznego im pomagania.

Psychiatria odmienny stan świadomości z reguły traktuje jako patologię. W niektórych kulturach substancje psychoaktywne stosuje się w celach leczniczych. Dlaczego psychiatrzy w zasadzie odżegnują się od takich form terapii?

Idea integracji osobowości, idea bycia przy zdrowych zmysłach ma w naszej kulturze status nadrzędny. Sposób urządzenia świata zachodniego wymaga od nas przytomności umysłu. Można by powiedzieć: nie możemy sobie pozwolić na halucynacje wzrokowe, bo dużo czasu spędzamy za kierownicą samochodu. Niewykluczone, że eksperymenty z użyciem środków psychoaktywnych mogą przynosić ciekawe efekty w przypadku osób żyjących na obrzeżu naszej kultury: na farmie, gdzie życie toczy się w rytmie wschodów i zachodów słońca, gdzie nie jesteśmy tak silnie sprzężeni z trybami cywilizacyjnej maszyny. Moje doświadczenie zawodowe podpowiada mi, że stan psychozy jest przeżyciem destruktywnym, nawet jeżeli czegoś się dzięki niemu o sobie dowiem. Z drugiej jednak strony, nie można wylewać dziecka z kąpielą. Niektórzy psychiatrzy koncentrują się jedynie na usuwaniu urojeń i omamów. Nie są ciekawi treści tych doświadczeń. Tymczasem treść omamów, znaczenie urojeń mogą być ważnym źródłem wiedzy o człowieku: ważnym zarówno dla samego pacjenta, jak i dla lekarza. Chorowanie jest faktem społecznym i kulturowym, nie zaś, jak chcieliby niektórzy psychiatrzy, jedynie somatycznym. Dlatego leczenie zaburzeń psychicznych nie ogranicza się jedynie do psychofarmakoterapii, czyli oddziaływania na mózg. Jeszcze kilka dekad temu wydawało się, że mózg wpływa na umysł. Nigdy odwrotnie. Na szczęście nie tylko psychoterapeuci, również psychiatrzy, wiedzą dziś, że także psychoterapia zmienia mózg. Wbrew temu, co sądzono jeszcze nie tak dawno temu, relacje między mózgiem a umysłem biegną dwukierunkowo.


BOGDAN de BARBARO – prof. dr hab. nauk medycznych. Kierownik Zakładu Terapii Rodzin Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Specjalista psychiatra. Posiada certyfikat psychoterapeuty i superwizora Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. W obecnej kadencji jest przewodniczącym Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Zawodowo interesuje się terapią rodzin i postpsychiatrią

 
 

Zapisz się do newslettera!

Otrzymasz 35% kod rabatowy na dowolny numer miesięcznika oraz informacje o promocjach, wydarzeniach i spotkaniach autorskich

email marketing zapewnia MailPlanner

Newsletter