fot. Marek Lasyk/Reporter
z Janem Hartmanem rozmawia Anna Mateja listopad 2018

Przeciw demonom

Zasługą Kępińskiego pozostaje to, że zarówno świat medyczny, jak szeroko rozumiana polska inteligencja, i w konsekwencji znaczna część społeczeństwa, zaczęły postrzegać chorobę psychiczną jako cierpienie. A dotknięte chorobą osoby jako ofiary niezawinionego przez siebie dramatu, które powinny spotkać się z empatią, a nie wykluczeniem.

Artykuł z numeru

Polskie Mistrzynie

Polskie Mistrzynie

„Psychiatra o swojej drodze wie tylko tyle, że nie ma końca” – pisał Antoni Kępiński na początku lat 60. Leczył wtedy pacjentów krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej. O ludziach tam przebywających i ich chorobach pisał teksty, które parę lat później zostały wydane w do dzisiaj czytanych książkach. Z gronem współpracowników prowadził pionierskie w światowej nauce badania nad przeżyciami psychicznymi więźniów obozów koncentracyjnych. Kępiński niewątpliwie „wielkim człowiekiem był”, co zapewne wielokrotnie zostanie powiedziane przy okazji przypadającej 16 listopada 2018 r. setnej rocznicy jego urodzin. Mnie jednak interesuje, co faktycznie po Kępińskim w polskiej medycynie pozostało.

Legenda. Kępiński jest ojcem założycielem nowej psychiatrii w Polsce, dlatego pytamy o aktualność jego spuścizny. Nie wiem, na ile polscy psychiatrzy w codziennej praktyce realizują idee uznawane za testament tego wybitnego lekarza, ale to on właśnie rozpoczął w psychiatrii zmiany, które na dobrą sprawę dopełniły się u nas dopiero w ostatnim ćwierćwieczu. Myślę zarówno o zmianach instytucjonalnych w organizacji dostępu do opieki psychiatrycznej i społecznym otwarciu na osoby chore psychicznie, jak o zmianach w relacji lekarz–pacjent. Zasługą Kępińskiego oraz grona jego uczniów i współpracowników…

Wymienię niektórych: Jacek Bomba, Eugeniusz Brzezicki, Roman Leśniak, Jan Mitarski, Maria Orwid, Adam Szymusik, Aleksander Teutsch.

Ich zasługą jest zastąpienie wszechobecnego kiedyś w psychiatrii paternalizmu lekarza wobec pacjenta relacjami partnerskimi.

Kępiński uważał, że kontakty lekarza z pacjentami muszą być oparte na rozmowie i umiejętności nawiązania relacji emocjonalnej. Inaczej chory psychicznie nie dopuści lekarza do świata swoich przeżyć, a bez tego nie jest możliwe ani jego poznanie, ani leczenie. Dziś brzmi to zwyczajnie. Pół wieku temu w Polsce było rewolucyjne.

Trzeba jednak wyraźnie zaznaczyć, że Antoni Kępiński tego nie wymyślił. Przez niego po prostu przenikały osmotycznie idee już obecne w zachodniej psychiatrii. Za sprawą takich ludzi jak Kępiński pojawiły się one w Polsce w latach 60., choć dopiero jego książki, które zaczęły się ukazywać mniej więcej dekadę później, te idee upowszechniły.

Za jego życia opublikowano jedynie Refleksje oświęcimskiePsychopatologię nerwic. Rytm życia ukazał się w dniu śmierci autora – 8 czerwca 1972 r. Pozostałych osiem książek, które stworzono, bazując na opublikowanych tekstach i maszynopisach autora, wydano w ciągu kolejnych sześciu lat.

Nie ujmując wartości popularyzatorskiej tym książkom – napisanym bardzo dobrze i zgodnie z ówczesnym stanem wiedzy medycznej – mają one charakter bardziej gawędziarsko-dywagujący niż naukowy. Sporo jest też w nich tzw. pożytecznych oczywistości. Dzisiaj takie książki chyba nie miałyby prawa powstać. Jeżeli zamiarem autora jest napisanie przystępnych w lekturze książek o depresji, lęku czy psychopatologii życia seksualnego, musi opierać się przede wszystkim na tym, co udało się ustalić dzięki metodzie naukowej. Swoje przemyślenia, wynikające z praktyki lekarskiej, powinien serwować z rozwagą, i to pod warunkiem że za tym, o czym pisze, stoją zarówno doświadczenie, jak dorobek naukowy wynikający z badań i publikacji. Ludzie wciąż sięgają po Kępińskiego – i bardzo dobrze! – ale błędem byłoby czytanie jego książek jako reprezentujących aktualny stan wiedzy na dany temat. Kępiński pisał rozsądnie, a że ponad pół wieku temu, kiedy powstawały jego teksty, funkcjonowało mnóstwo opresyjnych przesądów na temat osób chorych psychicznie czy uzależnionych, jego pisarstwo tę problematykę czyniło mniej demoniczną. Jakoś ją humanizowało.

Kępiński był bowiem bardzo zdolnym psychiatrą, charyzmatycznym nauczycielem, uwielbianym przez pacjentów lekarzem, na dodatek człowiekiem niepozbawionym inwencji i talentu literackiego, ale nie był wybitnym naukowcem, czyli takim, który tworzy nowe teorie czy nawet szkoły myślenia i publikuje w międzynarodowych czasopismach dopracowane metodologicznie artykuły. Mimo to jest na swój sposób wielkim uczonym, który ma ogromne zasługi w swojej dziedzinie.

Co więc przesądziło o jego wielkości?

Odwaga i szerokość horyzontów. To był niezwykle światły człowiek, który wyprzedzał swój czas jako praktyk psychiatra. Pokazał chorobę psychiczną jako zjawisko społeczne, które można poznać i zrozumieć. Kępiński i jego współpracownicy rozpoczęli żmudną drogę przekonywania społeczeństwa, że choroba psychiczna nie jest szaleństwem utraty rozumu. Nikogo nie degraduje ani nie odbiera mu człowieczeństwa. Co więcej, środowisko – rodzina, przyjaciele, znajomi – mają do odegrania poważną rolę: powinni wspierać chorych w ich powrocie do zdrowia.

Był przeciwnikiem korzystania przez osoby leczące się psychiatrycznie z możliwości przejścia na rentę, z czego zakłady pracy, obawiając się takich pracowników, skwapliwie korzystały. Kępiński uważał, że zamykanie się w domu do niczego dobrego nie doprowadzi. Ważne są praca i funkcjonowanie w społeczeństwie. W Klinice Psychiatrycznej przy ul. Kopernika w Krakowie wprowadził system przepustek dla części chorych, by mogli wychodzić na miasto. Każdy pacjent miał prawo do noszenia cywilnego ubrania.

W przekonaniu Kępińskiego chorzy nie powinni być ani napiętnowani, ani izolowani. Mają prawo, lecząc się, żyć w swoim środowisku, korzystając ze wsparcia innych wtedy, kiedy to konieczne. Leczenie zamknięte to ostateczność. Kępiński inaczej też pojmował rolę lekarza w leczeniu psychiatrycznym. Wyniosłego Oberarzta, który traktuje pacjentów jak mechanizmy do naprawienia, miał zastąpić empatyczny medyk, który broni ich przed społeczeństwem. I negocjuje warunki przywracania zbiorowości osób chorych psychicznie. Nikomu nie trzeba też dzisiaj tłumaczyć, jak ważne dla skuteczności leczenia, i to w każdej specjalizacji, jest porozumienie z pacjentem, czyli poznanie go i pozyskanie jego zaufania. Na ile lekarze, przytłoczeni liczbą pacjentów i obowiązków, mogą to faktycznie realizować, to inna kwestia. Grunt, że chyba żadnego z nich nie trzeba już przekonywać, iż z pacjentem należy rozmawiać.

Polską psychiatrię zmieniła przede wszystkim możliwość wyjazdu lekarzy na staże do klinik psychiatrycznych w Europie Zachodniej i USA, gdzie mogli zobaczyć, jak wygląda leczenie. Zasługą Kępińskiego pozostaje to, że zarówno świat medyczny, jak szeroko rozumiana polska inteligencja, i w konsekwencji znaczna część społeczeństwa, zaczęły postrzegać chorobę psychiczną jako cierpienie. A dotknięte chorobą osoby jako ofiary niezawinionego przez siebie dramatu, które powinny spotkać się z empatią, a nie wykluczeniem. Należy więc im współczuć, zamiast się nimi brzydzić albo ich obawiać. Kępiński doskonale zdawał sobie sprawę, że wiele objawów ma charakter obronny, bo są reakcją, w pewnym sensie oczywistą, na opresję, jaką dla człowieka i jego psychiki jest np. intensywny lęk. Są też objawy o podłożu fizjologicznym, które ograniczają sprawność zmysłów i całego aparatu poznawczego. Mogą też obniżać odporność pacjenta na bodźce z zewnątrz, przez co staje się on bezbronny wobec własnych myśli, uczuć, wrażeń. Wedle takiego myślenia każdy z nas, gdyby uległ nagłym halucynacjom, przeżył silny rzut hormonu stresu albo inne procesy fizjologiczne wywołujące dotkliwe reakcje psychiczne, mógłby „zwariować”.

I zacząć zachowywać się dziwnie…

Właśnie. Stwierdzenie, że zachowanie, które niepokoi albo wręcz uważa się je za zagrożenie, jest formą samoobrony człowieka, pozwoliło zmienić patrzenie na chorych psychicznie. W „dziwnym zachowaniu” zaczęto dostrzegać objawy, które można wyjaśnić empirycznie, bo są reakcją na to, co się dzieje w organizmie. Potraktowano je też jako przejaw skomplikowanej „pracy” dokonującej się w nieświadomych warstwach psychiki chorego. Dlatego Kępiński daleki był od twierdzenia, że wystarczy sklasyfikować chorobę pacjenta wedle obserwowanych objawów – zrobić test albo inne badanie, nie za bardzo interesując się, kim pacjent jest. Robił dokładnie na odwrót. Rozmawiał z człowiekiem, a nie tylko poddawał go badaniu przedmiotowemu.

Był przekonany, że pacjent wie, co się z nim dzieje. Może ta wiedza jest zniekształcona albo chory nie potrafi umiejętnie o niej opowiedzieć, lecz mimo to ona jest dostępna. Pod warunkiem że lekarz podejmie trud współpracy z pacjentem dla przezwyciężenia jego choroby. W powrocie do zdrowia pomaga tolerancja otoczenia na zachowania odbiegające od normy. Chory cierpi bowiem jeszcze silniej, gdy jest karany za nietypowe zachowania odrzuceniem, strachem czy drwiną. Za sprawą takich reakcji objawy jego choroby narastają, a jego życiem w jeszcze większym stopniu rządzi lęk. A jest to komponent choroby dotkliwie dewastujący życie, bo ludzie z powodu stale utrzymującego się lęku przestają sobie radzić na każdym poziomie – wypełniania obowiązków, utrzymywania relacji. Znowu: trzeba oddać Kępińskiemu, że on to rozumiał.

W ostatnich miesiącach życia, między kolejnymi dializami i w gipsowym gorsecie podtrzymującym jego kręgosłup zniszczony nowotworem, napisał esej Lęk, wydany w 1977 r.

Zdawał sobie sprawę, że zadaniem psychiatrii jest m.in. uspokajanie pacjenta. Nie w sensie jego otępiania, tylko obniżania stanu lęku, bo człowiek, gdy choć trochę przestaje się bać, nabiera sił, by samodzielnie stawić czoło chorobie. Dzisiaj możemy powiedzieć, że system, w którym psychoterapia jest wspierana farmakoterapią i przychylnością otoczenia pacjenta, działa.

„Nie przypisuj sobie sukcesu wyleczenia – miał mówić Antoni Kępiński współpracownikom. – Przecież nie wiesz, co tak naprawdę pomogło pacjentowi. Może bardziej niż prowadzona przez ciebie terapia pies, którego przygarnął, by czuć się mniej samotnym”.

Co nie podważa faktu, że psychiatria ratuje życie – dzisiaj, także dzięki zmianom rozpoczętym przez pokolenie Kępińskiego, skuteczniej niż kilka dekad temu. Jak jest potrzebna, pokazuje statystyka: samobójstwo popełnia więcej osób, niż ginie w wypadkach samochodowych. Skalę zmian uwidacznia jednak rosnąca z każdym rokiem liczba pacjentów, którzy życia sobie nie odbierają, mimo że leczenie wielu z nich trwa latami.

Psychiatria wciąż wydaje mi się jednak upośledzona w stosunku do innych dziedzin medycyny, choćby dlatego że brakuje środków na taki rozwój pomocy psychiatrycznej, który by ją uprzystępnił każdemu potrzebującemu. Także warunki lokalowe wielu szpitali czy przychodni często pozostawiają wiele do życzenia. A przecież psychiatria oszczędza pieniądze. Mimo wysokich kosztów farmakoterapii i psychoterapii one zawsze będą niższe od całkowitego wyłączenia chorych psychiatrycznie z życia społecznego. Psychiatria zasługuje na to, by w nią inwestować – wszystkim nam się to opłaci. Można to zobaczyć na przykładzie sfery jej pokrewnej, jaką jest opieka nad osobami z upośledzeniem umysłowym. Dzisiaj nikt nie zamyka ich w domu czy zakładzie. Nikt się takiej sytuacji nie wstydzi… Wiemy, jak wspierać rozwój tych osób i integrować je ze społeczeństwem, które też przecież nie jest takie samo jak trzy dekady temu, kiedy ta zmiana się rozpoczynała. Obecność osób z upośledzeniem umysłowym pozwoliła poszerzyć społeczną wyobraźnię o ludzi innych – czasami dziwnych, zawsze marginalizowanych. Ta zmiana – nie w Polsce zresztą wymyślona, my ją tylko przyjęliśmy i realizujemy – dotyka nas wszystkich, bo czyni świat, w którym żyjemy, bardziej różnorodnym, czyli bogatszym i ciekawszym. Żyjemy razem tacy, jacy jesteśmy. I dla każdego znajdujemy miejsce. Społeczeństwo dzięki tym, którzy różnią się jakoś od większości, dowiaduje się też czegoś o sobie.

W Polsce, jak twierdzi prof. Stanisław Obirek, praktykuje ponad 150 egzorcystów, podczas gdy we Francji, Niemczech czy Hiszpanii nie ma ani jednego. Wielu z nich zajmuje się osobami chorymi psychicznie. Czy to nie porażka polskiej psychiatrii, że wielu ludzi, szczególnie wierzących, bardziej ufa hochsztaplerom niż fachowcom?

A czy liczba znachorów czy bioenergoterapeutów świadczy o złym stanie polskiej medycyny? Zainteresowanie egzorcyzmami wynika ze stanu świadomości jakiejś części polskiego społeczeństwa – niekoniecznie dużej – która, nazwijmy to w ten sposób, nie jest oświecona. Mimo powszechności szkolnictwa jest bezbronna wobec przekonań zabobonnych, wierząc choćby w to, że choroba psychiczna to opętanie przez demony. Polscy psychiatrzy zrobili jednak bardzo dużo, żeby przekonać społeczeństwo, że osoby dotknięte chorobą psychiczną nie podlegają działaniu złego ducha i nie trzeba się ich bać, bo zmagają się z cierpieniem, które można leczyć. Klisza: chory psychicznie unieruchomiony kaftanem bezpieczeństwa, zamknięty w pokoju bez klamek, by nie zagrażać innym, jest już dawno nieaktualna. Większość ludzi tak o chorych nie myśli i tego nie zmieni żadna liczba aktywnych w Polsce egzorcystów.

A dlaczego niemal powszechnie słowo „wariat” jest używane jako inwektywa?

Czy na pewno musi z tego wynikać opresyjny czy lekceważący stosunek do chorych psychicznie? Nie wydaje mi się. To jednak język potoczny – nie przywiązywałbym do tego większej wagi. Tym bardziej że tym słowem określane są nie tyle osoby chore, ile dziwacy. Problem dostrzegam gdzie indziej. Ludzie lubią mieć wszystko uporządkowane. Chory to dla nich człowiek z szeregiem objawów, najlepiej malowniczych, więc powinien być gadatliwy, impulsywny, obwieszony torbami, wypowiadający teksty świadczące o urojeniach posłanniczych albo wielkościowych. Jednym słowem – schizofrenik jak się patrzy. On nie budzi agresji. Złość i zniecierpliwienie wywołują osoby, które funkcjonują na granicy normy – poważni neurotycy, osoby w depresji, z zaburzeniami dwubiegunowymi, z zachowaniami hipomaniakalnymi lub ze spektrum borderline. Ich nie chroni status chorego, a starają się żyć normalnie, mimo że mają lekkie zaburzenia. To wobec nich otoczeniu najczęściej brakuje cierpliwości.

Może to wynik silnej w Polsce konwencjonalizacji zachowań społecznych?

Niewykluczone. Faktem jest, że spotykane na ulicy i w środkach komunikacji osoby znerwicowane, ze skłonnościami histerycznymi czy z zaburzeniami lękowymi o depresyjnym przebiegu, które są w związku z tym jakoś uciążliwe, często nie spotykają się z wyrozumiałością. Tymczasem to są osoby, które żyją w ustawicznym poczuciu lęku. A kiedy się boją, siada im samopoczucie, obniża się aktywność. Nie mogą więc funkcjonować tak jak reszta społeczności, której lęk nie zagląda w oczy.

Zmierzam do tego, że wciąż zbyt niska jest świadomość psychologiczna i psychiatryczna. Na szczęście zmienia ten stan np. obecność czasopism, które w przystępny sposób piszą o tych problemach. Żyjemy przecież coraz intensywniej, czego wielu z nas nie wytrzymuje psychicznie. Wiedza o tym, co się z nami dzieje, jak możemy sobie pomóc, jest bezcenna.

Kępiński pisał, że wierzy w dobroć człowieka. Mimo że, jak nikt inny, prowadząc badania nad przeżyciami psychicznymi byłych więźniów obozów koncentracyjnych, wiedział, do czego człowiek jest zdolny. Ilu znalazłby dzisiaj naśladowców?

Materiał zebrany przez uczonych, z którymi Antoni Kępiński stworzył tzw. zespół oświęcimski, jest dzisiaj na wagę złota. To były pierwsze systematycznie gromadzone, zaledwie kilka lat po wojnie, relacje na temat moralnego i psychicznego piekła obozów koncentracyjnych. Zostały opublikowane w specjalnie utworzonym czasopiśmie „Przegląd Lekarski. Oświęcim”. Stały się podstawą wielu istotnych publikacji na temat tzw. KZ-syndromu, czyli zespołu choroby obozowej. To jest wielka zasługa Kępińskiego.

A co do naśladowców: ci, którzy przeżyli wojnę – Antoni Kępiński miał za sobą m.in. ponaddwuletni pobyt we frankistowskim obozie koncentracyjnym w Miranda de Ebro – trzymali się myśli, że w skrajnych sytuacjach jednak wychodzą z człowieka także cechy najlepsze, nie tylko zbrodnicze.

Fakt, że podczas wojny ujawnia się tylu bohaterów narażających życie dla innych, jest empirycznym dowodem na to, że cała ta skomplikowana ludzka maszyneria psychiczna ostatecznie wybiera siły dobra: współpracy, życzliwości, budowania, kontrolowania agresji, okazywania empatii.

To one zdobywają przewagę nad instynktem niszczenia i nienawiści. Bilans jest taki, że społeczeństwo, mimo paroksyzmów agresji, jest w stanie przetrwać nawet kataklizm na miarę II wojny światowej. Ale jego konstrukcja trzyma się przede wszystkim dzięki jednostkom wrażliwym moralnie.

Według Kępińskiego jest wśród nich statystycznie więcej chorych psychicznie. Osoba wyjątkowo wrażliwa moralnie nie potrafi bowiem poradzić sobie ze złem tego świata. Choroba jest ceną, jaką za to płaci. Czy metoda naukowa pozwoli kiedykolwiek to zbadać? Nie sądzę, ale intuicja i doświadczenie wielu lekarzy, którzy obserwują, że ludzie o dużej wrażliwości, emocjonalni, empatyczni są bardziej narażeni na silnie przeżycia i stresy, pozwalają im podzielać to przekonanie. Trudne przeżycia wyzwalają u wrażliwszych osób lęk i smutek, a w dalszej kolejności mechanizmy neurotyczne albo psychotyczne.

Które mają działać jak obrona przed złem tego świata.

Chory ma swoją historię, a choroba dynamikę. Antoni Kępiński nie ulegał złudzeniu, że wystarczy uświadomić choremu podłoże jego choroby, by go wyleczyć. Wiedział jednak, że tą drogą można mu skutecznie pomóc. Dlatego starał się rozmawiać z chorym w taki sposób, aby mógł on odnieść się refleksyjnie do tego, co się z nim działo. Siłą rzeczy, pacjent stawał się w tej relacji partnerem, a lekarz mógł się od niego czegoś dowiedzieć – nie tylko o nim, także o psychiatrii.

 

Jan Hartman 

Filozof. W pracy naukowej zajmuje się metafilozofią, filozofią polityki, etyką i bioetyką. Profesor zwyczajny Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Autor kilkunastu książek, publicysta

Kup numer