70 lat tradycji. Inspirujemy Prowokujemy Dyskutujemy

Jak myśleć – przykład z medycyny amerykańskiej. O książce How Doctors Think Jerome’a Groopmana

Myślenie lekarzy jako grupy zawodowej chyba zgodnie odbieramy jako szczegόlnie ważne. Wszyscy przecież mamy do czynienia z chorobami. Chcemy, żeby rozumowanie eskulapów było precyzyjne i celne, bo lekarz jest dla nas strażnikiem życia, broni przed śmiercią. Urzędnicy pocztowi też zapewne mają jakieś wspόlne cechy myślenia przydatne w zawodzie i wyuczone w trakcie szkolenia adeptów, ale tak bardzo nas to nie fascynuje.

W życiu lekarza, jak i u większości ludzi, obowiązuje sprawdzona doświadczeniem zasada, że najlepiej uczymy się na własnych błędach. W przypadku lekarza chodzi jednak o błędy dotyczące żywych ludzi. Niejednokrotnie błąd może mieć opłakane skutki.

Autor książki „Jak myślą lekarze”, dr Groopman, znany amerykański hematolog, a także publicysta tygodnika „The New Yorker”, rozważania rozpoczyna od wspomnień. Kiedy sam studiował, a należy do starszego pokolenia, lekarzy nie uczono w jakiś szczególny sposób, jak myśleć. Wiedzę lekarską studenci nabywali ad hoc. Obserwowali mistrzόw w swoim fachu jak średniowieczni czeladnicy terminujący u majstra.

Dziś jednak patrzy się na ten problem inaczej. Dr Groopman zastanawia się więc, czy można wyróżnić jakiś najlepszy sposόb rozumowania. Czy u rόżnych specjalistόw występują rόżnice w podejściu? Jak myśli lekarz, kiedy spotyka się z nieznanym mu przypadkiem? Czym charakteryzuje się tok jego myślenia, kiedy musi improwizować, kiedy nie obowiązują znane algorytmy, nie dysponuje się danymi statystycznymi?

Wiadomo, że żaden człowiek, żaden lekarz nie jest nieomylny. I nie chodzi tu wcale o tzw. błędy medyczne. O nich zresztą w Stanach Zjednoczonych mόwi się często. Do tej kategorii, na przykład, należy przepisanie niewłaściwej dawki leku, zaaplikowanie złej grupy krwi lub pomylenie prawej i lewej strony kliszy rentgenowskiej.

Niewłaściwa diagnoza to jednak coś zgoła innego. Tylko wgląd w umysł lekarza pozwoliłby zorientować się, dlaczego nie stawia on sobie innych, dodatkowych pytań, dlaczego popada w koleiny myślowe. Zastanawiający się nad tym zagadnieniem eksperci doszli do wniosku, że większość błędόw w praktyce lekarskiej to nie techniczne pomyłki, a właśnie błędy w myśleniu. W jednym z takich badań 80% mylnych diagnoz wynikało z niewłaściwego rozumowania. Chodziło o serię błędόw poznawczych – brak szerszego spojrzenia, ignorowanie pewnych informacji, ktόre przeczyły czy wymykały się przyjętemu już sposobowi myślenia. W innym badaniu na sto błędnych diagnoz tylko cztery były skutkiem niedostatecznej wiedzy lekarskiej. Większość wynikała z pułapek w zastosowaniu mechanizmów poznawczych. A skąd brano „materiał dowodowy” w tak delikatnym przedmiocie badań? W jednym – z udziałem symulujących aktorόw – okazało się, że błędnych było około 15% diagnoz. Koresponduje to z wskaźnikiem błędów diagnostycznych otrzymanym na podstawie sekcji zwłok.

Judy Hall, psycholog społeczny, obserwuje, że pacjenci najbardziej chorzy (chodzi tu o złożoność choroby, jej chroniczność, powikłania) są najmniej lubiani przez lekarzy. Ci na ogόł wolą oni ludzi „zdrowszych”, których organizm pozytywnie reaguje na zalecone leczenie. Wynika to stąd, że lekarze mają poczucie porażki w starciu z chorobą, frustruje ich fakt, że niektόre choroby nie poddają się nawet najlepszej terapii. Bywa, że kiedy ich praca wydaje się nie przynosić skutków, przestają nawet prόbować.

Lekarz musi być bardzo dobrym obserwatorem, wychwycić wszystkie szczegόły w zachowaniu pacjenta. Nagrodą może stać się satysfakcja – jak u detektywa, ktόry rozwiązał trudną zagadkę. Obserwatorzy odnotowali jednak, że wedle statystyki lekarze przerywają pacjentowi opis dolegliwości już po 18 sekundach. Nie zdobywają więc od niego wielu informacji. Tymczasem to właśnie wyczerpujący opis objawów prowadzi zazwyczaj do właściwej diagnozy. Trudno przeceniać dobre porozumienie między pacjentem a lekarzem.

Okazuje się – czego zresztą można by się było domyśleć – iż bardzo istotna jest płaszczyzna emocjonalna. Można dość szybko zorientować się, czy między lekarzem a pacjentem pojawia się nić sympatii. Lekarz powinien być emocjonalnie neutralny i wszystkich traktować jednakowo, ale w praktyce tak nie jest. Lekarze, ktόrzy nie czują sympatii do pacjenta, z zasady szybko przerywają mu wyliczanie objawόw i obstają przy swojej diagnozie i raz ustalonym leczeniu. Pacjenci czy pacjentki podejrzewani o problemy psychiczne są mniej poważnie traktowani przez internistów, chirurgόw i ginekologόw. Ich dolegliwości mogą nigdy nie być zdiagnozowane bądź bywają rozpoznane ze znacznym opόźnieniem.

Amerykańskich studentόw medycyny uczy się diagnozowania w czasie „sesji” analitycznych trwających około dwudziestu minut, wprawny lekarz dochodzi jednak do diagnozy w ciągu dwudziestu sekund. W praktyce myślenie diagnostyczne opiera się na „pattern recognition”, rozpoznaniu wzoru. Tym wzorem, przypadkiem jest konkretna choroba czy dolegliwość. Myślenie w oparciu o prototyp (częstość występowania danego schorzenia) nierzadko wyklucza szukanie innej możliwości diagnostycznej. Popularność jednostki chorobowej narzuca lekarzowi tok myślenia i zniechęca do szukania możliwości alternatywnych. Lekarzy – i podkreślmy: nie tylko ich – obowiązuje ciągła walka ze stereotypami, ktόre zapełniają umysł. Konieczne jest ciągłe zestawianie stereotypu z indywidualnym człowiekiem.

Sekretem opieki lekarskiej wobec pacjenta, przypomina Groopman, jest właśnie opiekowanie się pacjentem, troska o niego. Jeśli lekarz wyłączy emocje, nie może adekwatnie opiekować się chorym. Przestaje się troszczyć także wtedy, kiedy jest przepracowany, a to w tym zawodzie zdarza się bardzo często. Lekarze pierwszego kontaktu widzą siebie jako zawiadujących ruchem, drόżnikόw, ktόrzy muszą ograniczać dostęp pacjenta do systemu leczenia.

Pojawia się też inny aspekt – niesprawiedliwa dysproporcja między wynagrodzeniem lekarza ogόlnego a zawyżonymi stawkami specjalistόw, najczęściej chirurgόw. Dr Groopman przedstawia tu następujące argumenty. Trzeba sobie uzmysłowić¸ że im lepiej wykształcony jest dany specjalista, który zna potrzebne procedury i metody, tym mniej skomplikowany staje się medyczny problem. Na ogόł się tego nie dostrzega. Tymczasem nie można nie widzieć różnicy między bardzo wyspecjalizowaną wiedzą, nawet skomplikowaną, praktyczną, na temat jakiejś choroby czy dolegliwości a wiedzą kompleksową, wielostronną, ktόrej oczekujemy od najlepszych lekarzy. Wąski specjalista, sądzimy, taką wiedzę posiada. Wynika to z rozpowszechnionego błędnego przekonania, że lekarze zajmują się chorobami, które układają się w drabinę od prostych do bardzo złożonych. Specjaliści – zgodnie z tym tokiem myślenia – zajmują się przypadkami skomplikowanymi, więc z prostymi oczywiście jeszcze lepiej daliby sobie radę. Nic bardziej błędnego. Lekarze zajmują się pacjentami, z których wielu ma ciężkie choroby, a wszyscy cierpią na rozmaite dolegliwości. Specjaliści przyzwyczajeni do robienia skomplikowanych rzeczy, na ogόł zachowują się tak też wobec rzeczy prostszych, co często prowadzi do nieporozumienia przesadnej terapii i zarazem stwarza niebezpieczeństwo pominięcia innych istotnych problemów. Niektórzy więc są zdania, że najtrudniejsza jest rola lekarza ogόlnego. Specjaliści bowiem są już jakoś nakierowani. Natomiast lekarz pierwszego kontaktu ma przed sobą ogromną liczbę możliwości. To on musi myśleć bardzo szeroko. Na studiach medycznych w Stanach Zjednoczonych powtarza się zalecenie: „kiedy słyszysz tętent kopyt, myśl o koniach, nie o zebrach”. A jednak czasami, choć przecież znacznie rzadziej, tętent kopyt nie należy do koni.

Dr Groopman wrzuca kamyczek do znanego mu ogrodu usług medycznych. Amerykański konsument pragnie wszystkiego, co najlepsze, najnowocześniejsze, najnowsze itp. Czy ma zawsze świadomość, że najlepszy jest kompetentny lekarz o szerokich horyzontach, ktόry ma czas na myślenie o pacjencie? Powiedzielibyśmy – świetny specjalista w swojej dziedzinie, a zarazem znawca człowieka – humanista.

Nie stroniąc od konkretnych – choć przystępnie potraktowanych – przykładów z praktyki lekarskiej i dla poparcia swoich obserwacji dr Groopman przedstawia też historię własnych zmagań z długotrwałymi i bolesnymi zmianami w przegubie ręki, dolegliwościami zakończonymi operacją. Diagnoza nie należała do prostych, mimo iż on – który sam jest  lekarzem – konsultował się z kilkoma najlepszymi amerykańskimi chirurgami ortopedami. Ze strony pierwszego – nazwał go Dr A – spotkał się ze zbytnią skłonnością od działania przy błędnej diagnozie. Dr B zaprzestał szukać, kiedy wydało mu się, że już znalazł. Tymczasem były jeszcze inne rzeczy do znalezienia. Dr C niczego nie tłumaczył, postawił złą diagnozę, a zachowywał się jak basza. Dopiero lekarz czwarty, zdolny i bystry, choć dopiero początkujący, był w stanie właściwie podejść do problemu.

Wśród wielu badań sceny medycznej w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono także badania skuteczności odczytόw zdjęć rentgenowskich. Okazało się, że określenie sytuacji (podejrzenie takiego czy innego zaburzenia) bardzo wydatnie wpływało na właściwe odczytanie rentgena. Stwierdzono również, iż ci sami specjaliści – w różnych momentach – odczytywali te same zdjęcia rόżnie. Obecnie błąd w interpretacji zdjęć wynosi 20–30%. Błędy dzielą się na dwie kategorie. Jedna to niestwierdzenie choroby („false negative”), druga to podejrzenie choroby u osoby niemającej danego schorzenia („false positive”). Groopman pokazuje też niedoskonałość pracy z komputerami oraz przestrzega przed nadmiernym zapatrzeniem w jądrowy rezonans magnetyczny MRI. Technika ta bowiem skłania do „widzenia za wiele”. Nie kryje też przekonania, że w sferze lecznictwa nader często decydują pieniądze – praktyki agentόw farmakologicznych wpływają na lekarzy. Niektórzy z nich gotowi są wynajdywać choroby i dolegliwości, na ktόre zaraz aplikują leki. Nie trzeba chyba nikogo przekonywać, że nie zawsze konieczne są lukratywne operacje. Z drugiej jednak strony lekarz może z sympatii czy litości nie zlecić bolesnych, choć uzasadnionych testów, by nie męczyć dodatkowo pacjenta.

Jeremy Groopman sięga też do innych podejść przyglądających się medycynie. /rozważa też inne kwestie??/ Koenig, Larson i McCullogh w książce „Handbook of Religion and Health” zajmują się wpływem religii na chorych. Według jednej szkoły religia czyni ludzi biernymi, działa jak opium. Wzmacnia jakoby paternalistyczne podejście lekarzy, zalecając pacjentom zdać się na wolę Bożą. Dr Groopman jest jednak innego zdania. Uważa on, iż wiara czyni człowieka aktywnym partnerem w niepewnej dziedzinie, jaką jest medycyna. Religia jest źrόdłem oparcia, pociechy i siły do przetrzymania trudnego momentu. Może dać odwagę, pozwolić zmierzyć się z niepewnością, a zarazem skłonić do szukania rozwiązań.

Istotne jest podejście lekarzy do tego, co niejasne. Groopman zauważa u nich zbytnią pewność siebie. Czyni też jednak bardziej uniwersalne spostrzeżenie: ludzie, ktόrzy często mają rację, skłonni są myśleć, że mają ją zawsze.

Nie tylko zresztą do medycyny, ale o niej teraz mówimy, niepewność wciska się wszelkimi drogami. Nielekarzom, a nawet lekarzom trudno uzmysłowić sobie, jak bardzo skomplikowane jest diagnozowanie i jak łatwo dojść do odmiennych konkluzji. Renee Fox wyrόżniła trzy rodzaje niepewności – pierwsza wynika z niedoskonałej znajomości danej dziedziny, przy czym nikt nie jest w stanie opanować całej wiedzy. Druga pochodzi z ograniczeń w dzisiejszym stanie wiedzy medycznej. Każdemu wiadomo, jak wiele pytań pozostaje ciągle bez odpowiedzi. Trzeci powód niepewności wiąże się z dwoma poprzednimi – trudność ta polega na nieumiejętności rozrόżnienia między ignorancją czy brakiem wiedzy a ograniczeniami aktualnej wiedzy. W obliczu tej frustracji lekarze muszą sobie jakoś radzić. Kiedy poruszają się w sferze niepewności, uciekają się do czarnego humoru, podejmują między sobą żartobliwe zakłady, chronią się w myślenie magiczne.

Jay Katz, lekarz, ktόry wykłada na wydziale prawa w Yale, łączy te trzy kategorie pod hasłem „pomijanie niepewności” (disregard of uncertainty). Niepewność jest z umysłu wypierana. Ludzie mają potrzebę panowania nad światem wewnętrznym i zewnętrznym poprzez rzekome jego zrozumienie, nawet kosztem fałszowania danych. Objawia się tu także częsta skłonność do zastępowania pewności niepewnością. Jest to ważne dla procesów adaptacyjnych, a jednocześnie jej przeszkadza. Niepewność może czasami paraliżować działanie.

Innym sposobem obrony przed niepewnością jest kultura konformizmu i ortodoksji, ktόra dotyka też uczelnie medyczne. Uczą one myślenia dogmatycznego, lansują niemal wyłącznie jakąś określoną szkołę myślenia. W medycynie to właśnie specjalizacja daje fałszywe poczucie pewności.

Przy okazji obserwuje się paradoks – uznanie niepewności może polepszyć terapeutyczną skuteczność lekarza. Objawia się tu jego szczerość, zaangażowanie, poczucie rzeczywistości. Takiemu lekarzowi po nieudanej prόbie łatwiej szukać dalej. Wpisując się w widoczną ostatnio amerykańską tendencję do wychodzenia lekarzy na szersze forum dyskusji publicznej – dr Groopman postuluje, żeby lekarze lepiej przyglądali się sobie i mόwili o tym otwarcie. Wzywa do samokontroli, zastanowienia nad sobą, do rachunku sumienia, uczciwości intelektualnej, pokory, uznania tajemnic ludzkiego organizmu. Przynajmniej w dziedzinie nauk i praktyki medycznej pycha, pόłprawdy czy wręcz kłamstwo mają okazję stać się „niemodne”.

„Jak myślą lekarze” to lektura dla lekarzy i pacjentόw, czyli po prostu dla wszystkich śmiertelników. Ukazując specyfikę myślenia lekarzy w zakresie interpretacji objawόw chorobowych i dochodzenia do diagnozy, książka ta wykracza jednak poza określony w tytule krąg zawodowy. Autor bowiem zastanawia się nad uniwersalnymi kryteriami poprawnego myślenia. Można więc ją zalecić wszystkim, bo każdy z nas – wiedząc o tym czy nie – stawia jakieś życiowe diagnozy, wyznacza jakieś działanie, wpływa na losy innych ludzi.


Jeremy Groopman, How Doctors think, Houghton Mifflin Company, Boston, New York 2007.

 
 

Dołącz do nas!

Prenumeratorzy zyskują więcej.

Zobacz ofertę!

Prenumerata