ZNAK logo

Lekarz, pacjent i śmiertelność

Pauline Chen, Final Exam. A Surgeon’s Reflections on Mortality,

A Borzoi Book, Alfred A. Knopf 2007, ss. 268

 

W sytuacji kurczenia się wpływu sfery religijnej w zlaicyzowanym świecie to właśnie dotykający każdego z nas mniej lub bardziej dotkliwy kontakt z medycyną stawia dziś człowieka wobec zagadnień egzystencjalnych.

Książka, ktόrej tytuł brzmi Ostatni egzamin. Refleksje chirurga o śmiertelności, daje znakomitą okazję do zastanowienia. Jej autorka, Pauline Chen, wyrόżniona kilka lat temu tytułem Lekarza Roku cόrka emigrantόw z Tajwanu, kształciła się na najlepszych uczelniach Stanόw Zjednoczonych. Po pierwszych studiach na Harvardzie, jak tego wymaga system amerykański, w ktόrym medycyna i prawo to studia podyplomowe, ukończyła medycynę na prestiżowej uczelni Northwestern w Chicago. Specjalizację w zakresie chirurgii odbyła na uniwersytecie Yale, a onkologiczną w Narodowych Instytutach Zdrowia pod Waszyngtonem. Ale Pauline Chen to nie tylko wybitna profesjonalistka, to także lekarka z sercem.

Lektura pozwala nam lepiej uchwycić paradoks: zawόd zakładający troskę o chorego wypływającą z wrażliwości na drugiego człowieka wymaga jednocześnie odporności, swoistego odwrażliwienia. Konieczne jest pewne “znieczulenie”, opanowanie instynktownych reakcji. Zagrożeniem przecież mόgłby stać się drobny nawet odruch wstrętu, wahanie mogłoby sparaliżować lekarza. Chen przyznaje, że nadwrażliwość (choćby na przykład przy czymś tak rutynowym jak robienie zastrzykόw) zwiększa czasem dyskomfort czy chwilowy bόl chorego. Odrzuca jednak pokusy depersonalizacji pacjentόw. Stara się znaleźć złoty środek, idealną rόwnowagę między nadmiarem wrażliwości a niedoborem empatii.

Ostatni egzamin składa się z trzech części zatytułowanych: Zasady, Praktyka, Ocena z perspektywy czasu. Swoją opowieść Chen zaczyna od czasόw studenckich.Czytając jej refleksje z okresu nauki w prosektorium, przeciętny odbiorca książki wchodzi w świat bliski ciału, namacalny, swojski, a przecież egzotyczny, bo ujmowany z perspektywy, ktόra zwykle nie jest dostępna laikowi. Z chirurgiczną i filologiczną precyzją, ktόra nic nie ujmuje literackiemu kunsztowi książki, Chen podchodzi do “zwięzłości i skuteczności ludzkiej anatomii”, oddaje klimat perfekcyjnie przygotowanych zajęć, zaprogramowanych z dbałością zarόwno o funkcjonalizm dydaktyczny, jak i o szacunek wobec ludzkiej śmierci. Uzmysławia nam trudną konieczność oswajania się studentόw z martwym ciałem (nawet poprzez czarny humor dowcipόw z prosektorium), bez czego nie mogłaby się dokonać inicjacja do zawodu lekarza.

Przy tej i innych okazjach autorka naświetla szerszy kontekst historyczny. Przypomina na przykład, że sekcje zwłok wyszły z podziemia stosunkowo niedawno. W 1163 roku sobόr w Tours zakazał tej praktyki, gdyż kolidowała z όwczesnymi poglądami na zmartwychwstanie ciała. Anatomowie, praktycy medyczni posuwali się więc do działań wysoce nielegalnych, aby zdobyć zwłoki, na ktόrych mogliby się uczyć. Nieukrywane zainteresowanie ludzką anatomią w dobie Renesansu objawiło się między innymi powstaniem siedmiotomowego nowatorskiego dzieła De Humani Corporis Fabrica (1543) Andreasa Vesaliusa. Mimo iż po Reformacji w Anglii istniała zgoda – a stanowiło to dodatkową karę - na badania zdjętych z szubienicy skazańcόw, ciągle brakowało ciał do sekcji i uciekano się do pozyskiwania zwłok od pokątnych dostawcόw. W końcu skandale doprowadziły do przegłosowania rozporządzenia o legalnym dysponowaniu na potrzeby sekcji zwłokami bezdomnych, porzuconych itp.

Jak sama pisze, przez lata studiόw Pauline Chen żyła w przekonaniu, że zasadniczą sprawą dla aspirującego lekarza jest powołanie, jak u osόb duchownych. W ktόrymś momencie uświadomiła sobie jednak, że nie wystarczy ono bez perfekcyjnego warsztatu, co szczegόlnie istotne jest w wypadku chirurga, ktόry nawet bardzo zmęczony musi stanąć na wysokości zadania.

Piętnaście pobrań organόw do przeszczepόw uprawniało lekarza do samodzielnego przeprowadzenia operacji jako głόwny chirurg. Po dokonaniu trzydziestu pobrań Chen mogła już uczyć mniej doświadczonych chirurgόw. Przy czterdziestym piątym pobraniu miała wrażenie, iż może dokonywać operacji po omacku. Przy sześćdziesiątym nabrała iluzorycznego przekonania, że “jest nieśmiertelna”.

W karierze każdego lekarza są pacjenci, ktόrzy mają szczegόlny wpływ na ich zapatrywania i postawy. Chen o nich opowiada. Mόwi, jak wiele ją nauczyli, jak ciągle ma niektόrych w pamięci. Szczegόlnym przeżyciem stał się dla niej moment pobierania organόw od trzydziestoparoletniej Amerykanki, tak jak ona azjatyckiego pochodzenia, ktόra zginęła w wypadku samochodowym. W zmarłej Chen zobaczyła swoje lustrzane odbicie i wtedy realnie stanęła wobec własnej śmierci. Szok ten kazał jej szukać pomocy w pisaniu. To ono pozwoliło jej się otrząsnąć się zarόwno z zawodowej rutyny grożącej znieczuleniem, jak i osobistego smutku i żalu na widok śmierci.

Nie ulega wątpliwości, i bez końca powtarza się to studentom medycyny, że dobry lekarz powinien wczuć się w stan pacjenta. Wczujmy się jednak i my w sytuację lekarzy.Chen rzeczowo opisuje fizyczny, psychologiczny i etyczny stres w tym zawodzie. Długie i żmudne studia, staże, szkolenia, rezydentury, kilkudziesięciogodzinne ostre dyżury, brak wytchnienia. W książce znajdujemy na przykład takie dane ze sceny amerykańskiej: z blisko siedmiu tysięcy osόb zaproszonych do wzięcia udziału w warsztatach na temat “trudnych rozmόw z pacjentami” ukończyło je tylko sześćdziesięciu trzech lekarzy. Jako głόwny powόd odmowy podawano brak czasu. Szczerze - i owa szczerość, a nawet pokora, stanowi kolejną wartość tej książki. Chen przyznaje, że sprawą “naturalną” skrajnie przepracowanego lekarza jest niemal podświadome stosowanie technik obronnych.

Refleksja i praktyka przywodzą też autorkę do przekonania, że dotychczasowa etyka zawodowa lekarza opierała się na poglądzie, iż podstawowe zadanie - udzielenie pacjentowi pomocy - oznaczało niemal zawsze ”wyleczenie z choroby”, “ratowanie życia”. Tymczasem, co uzmysłowił jej wybitny amerykański chirurg, medycyna ma dwa zadania: leczyć i uśmierzać bόl. Jeśli nie możliwe jest pierwsze, trzeba skoncentrować się na tym drugim. Chen cytuje też dra Sherwina Nulanda, amerykańskiego klasyka w tej dziedzinie, autora How We Die, uważającego, że medycyna przyciąga osoby bojące się śmierci, ktόre wybierając takie studia, pragną zdobyć nad nią władzę.

W kształceniu studentόw medycyny (i przy niepisanym założeniu wszechmocy tej dziedziny nauki) śmierć pacjenta była (i nadal często jest) uważana za fiasko lekarza. Myślenie oparte na założeniu, iż większa dawka terapii przynosi większą korzyść, prowadzi do forsowania metod agresywnych. Intensyfikacja zabiegόw staje się metaforą większej miłości i troski. Chen dystansuje się wobec dążenia do przedłużania życia za wszelką cenę,  charakteryzującego agresywną medycynę amerykańską. Opisuje przypadek kilkumiesięcznego Maksa, urodzonego w wszelkimi możliwymi powikłaniami, ktόremu zaaplikowano ekstremalne środki medyczne, podłączając go do dziesiątkόw aparatόw. Sytuacja ta przybliża też dylemat lekarzy dokonujących  transplantacji. Ratowanie tego pacjenta, zakończone w efekcie niepowodzeniem, mogło kosztować życie jakieś inne dziecko, ktόre nie doczekało się na przeszczep.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono wiele badań na temat opieki lekarskiej w wypadku ludzi umierających. Okazało się, że zastanawiająco wielu umierających ostatnie dni spędziło na oddziałach intensywnej terapii. Lekarze nie wiedzieli, jakie było podejście tych pacjentόw do resuscytacji. Kontynuowali agresywną terapię prawdopodobnie, żeby zabezpieczyć się przed zarzutem zaniechania. Zjawisko to można też wiązać z faktem, że przy dzisiejszej specjalizacji chorym zajmuje się kilku lekarzy, więc żaden nie jest w pełni odpowiedzialny za całokształt leczenia. Istotne są też względy finansowe i prawne. W Stanach Zjednoczonych, bardziej niż gdzie indziej, panuje klimat strachu przed ewentualnością oskarżenia o błąd lekarski. Unikanie przykrego obowiązku sporządzania aktu zgonu i przedstawiania zgonu komisji szpitalnej przejawia się “robieniem wszystkiego, żeby utrzymać umierającego przy życiu i przekazać go następnej osobie na dyżurze”. Istnieje też obawa przed wypisywaniem recepty na silne środki przeciwbόlowe, narkotyki, gdyż może to być uznane za wykroczenie. Przedłużanie terapii przynosi też zyski szpitalowi.

Na własny użytek lekarze mają jednak w tej kwestii mieszane uczucia. Zapytani, czy byliby za intensywną terapią w sytuacji terminalnej choroby, gdyby chodziło o nich samych, w przeważającej większości opowiadają się za ograniczeniem zabiegόw i środkόw podtrzymujących życie. Lekarze ci najczęściej przychylają się do prόśb pacjentόw o wyeliminowanie intensywnej terapii, ale gdy nie ma takich dyspozycji, stosują ją w obawie przed możliwością pozwόw sądowych. Z niedawnego amerykańskiego badania ankietowego wynika, że jedna trzecia dyplomowanych lekarzy przyznaje, iż działali wbrew swojemu sumieniu w kwestii zleconej przez siebie terapii terminalnie chorych pacjentόw. Ponad połowa zastosowała mechaniczne wspomaganie oddychania, resuscytację,dializę, sztuczne odżywianie, choć uznawali te procedury za “zbyt uciążliwe”.

Prostą odpowiedź dają natomiast pytani o to zwykli ludzie: intensywną terapię należy wstrzymać, kiedy stan chorego jest już beznadziejny. Od 1992 roku w trudniejszych sytuacjach amerykańscy lekarze mają stosować się do woli pacjenta. W sensie prawnym zadbał o to co piąty Amerykanin. W praktyce egzekwowanie tej zasady nie jest jednak proste. Niemożność przewidzenia czasu zgonu prowadzi do sytuacji, że nader często nie ma zgody między lekarzami i pacjentami na przykład w kwestii użycia respiratora.

Śmierć, przypomina Chen, nie jest momentem, jest procesem. Autorka podkreśla, jak wiele znaczy bycie z pacjentem w jego zmaganiach. Wybitni lekarze mόwili swoim pacjentom: “Choroba dotyczy ciebie, ale zmierzymy się z nią razem”. Chen ma świadomość, że szczegόlnie pod koniec życia poczucie utraty sensu i celu intensyfikuje cierpienie chorego. Lekarze – mόwi Chen i samo podkreślenie tej prawdy stanowi kolejną zaletę jej książki – mogą niezwykle pomόc pacjentowi i jego otoczeniu przez przydawanie wagi, ciężaru gatunkowego doświadczeniu cierpienia.

Nie od dziś medycyna uwikłana jest w napięcie między sferą medycznie wyodrębnionych mechanizmόw fizjologicznych a holistycznie ujmowanym człowieczeństwem. Ciągle dla wielu wnikliwych obserwatorόw tego zagadnienia jasne jest, że dzisiejsza medycyna skoncentrowana jest raczej na chorobie niż na pacjencie. Widoczne są jednak wysiłki zmierzające dozhumanizowania medycyny. W Stanach Zjednoczonych drogę takiemu podejściu torował uniwersytet Harvarda, a po 1985 trend ten rozszerzył się na inne uczelnie medyczne. Podkreślano związki między nauką medyczną i sztuką, ciałem i umysłem, akcentowano relację między leczącym i pacjentem.

Chen nie ma wątpliwości co do potrzeby dalszych zmian w tej dziedzinie. Konieczne jest lepsze podejście do umierającego człowieka, co z kolei w pierwszym rzędzie wymaga od lekarza uznania własnej śmiertelności.

Nie jest to tylko dzisiejsze memento mori. Z nawiązania do rzymskiej maksymy Si vis pacem, para bellum bierze się eschatologiczna teza: codzienna świadomość własnej śmiertelności pomoże, a nie przeszkodzi żyć dobrze.

 

JOANNA PETRY MROCZKOWSKA 624

Tagi: lekarz

Zobacz także

Komentarze

ban713

Facebook

Newsletter

Zapisz się do newslettera
i odbierz kod rabatowy!

Najpopularniejsze