70 lat tradycji. Inspirujemy Prowokujemy Dyskutujemy

W szarej strefie śmierci

Punktem wyjścia naszej rozmowy chcielibyśmy uczynić pytanie o granice naszej władzy nad życiem i śmiercią z punktu widzenia medycyny i etyki. Skala postaw z tym problemem związanych jest dość szeroka: od samobójstwa śmiertelnie chorego człowieka, poprzez eutanazję, przerwanie uporczywej terapii, nie podjęcie takiej terapii aż do dość niestety powszechnych postaw polegających na unikaniu kontaktu z lekarzami czy brakiem troski o własne zdrowie.  

W każdym punkcie tego łańcucha znajdujemy moment władzy, decyzji człowieka. Czy ta wolność decydowania o własnym losie powinna gdzieś natrafić na granicę? 

Konstanty Radziwiłł: Myślę, że cały ten problem należy umieścić w kontekście historycznym. Kiedyś ten rodzaj pytania nie miałby bowiem racji bytu. Ludzie nie wiedzieli, co to jest zdrowe życie. Współcześnie pojawiło się pytanie: czy mam obowiązek zdrowo żyć, dbać o swoje zdrowie?

Po drugie, proces umierania i chorowania przebiegał dawniej naturalnie i zazwyczaj szybko. Co prawda, zakaz podawania trucizny na żądanie pojawia się już 2400 lat temu w przysiędze Hipokratesa – zatem problem istniał, ale z całą pewnością na znacznie mniejszą skalę niż w tej chwili, ponieważ nie istniało  przekonanie, jakoby ludzie mieli wpływ na to, co się z nimi dzieje w tym czasie. Oni po prostu chorowali na pierwszą ciężką chorobę i z powodu tej choroby w krótkim czasie umierali.

I trzeci problem: dziś pojawia się coraz więcej pytań o jakość życia, a coraz mniej o jego wartość. Dzieje się tak, ponieważ granica rozdzielająca życie od śmierci nie jest już tak oczywista, jak kiedyś. Dawniej człowiek żył, a potem umierał. Dzisiaj mamy wiele momentów, kiedy znajdujemy się w nieokreślonej bliskości śmierci. Co prawda współcześnie medycyna definiuje śmierć bardzo precyzyjnie – myślę tu przede wszystkim o śmierci mózgowej – ale to generuje również problem naszej postawy w tym okresie, w którym życie już nie jest jakościowo tym, za co je powszechnie uważamy.

To tak po lekarsku na razie…

Halina Bortnowska: To może teraz po pielęgniarsku – chociaż nie jestem zawodową pielęgniarką, pełniłam te czynności długo i raz po raz jeszcze do nich wracam. Do tego z punktu widzenia kogoś, kto się do interesującego nas zjawiska bardzo zbliża za sprawą swojego wieku. Otóż coraz bardziej mnie razi wiara w możliwość rozgraniczania. Te wszystkie pojęcia, które zostały wyliczone stanowią pewne bieguny, ale pomiędzy nimi istnieje praktycznie jakieś continuum. Pomiędzy eutanazją a samobójstwem, pomiędzy eutanazją a niepodejmowaniem uporczywej terapii, czy też terapii w ogóle, i tym ciekawym zjawiskiem swego rodzaju samobójstwa na raty, jakim jest zaniedbywanie swojego zdrowia, czy uparte wykonywanie tego, o czym wiemy, że je skróci bądź przetnie. Brakuje mi w naszym towarzystwie psychologa czy psychiatry, bo dla mnie to są również zjawiska z tej domeny. Samobójstwo nieraz dokonywane jest pod wpływem czynników psychiatrycznych, strasznych stresów związanych z urojeniami, biologicznymi zaburzeniami funkcjonowania mózgu. Z mojej pielęgniarskiej praktyki pamiętam, że na bardzo szlachetnym i prowadzonym przez bardzo praktykującego katolika oddziale nigdy nie rozmawialiśmy ani o przerywaniu uporczywej terapii, ani o eutanazji – była tylko odprawa, podczas której wszyscy chwilę myśleli, następnie ordynator mówił: „pani Iksińskiej to już nie będziemy krwi podawać”. Chwila milczenia, wszyscy się zastanawiają, ktoś protestuje: „nie, ale ona tak czeka, że wnuczka przyjedzie”. „No to dobrze, to jeszcze raz. A tę wnuczkę to trzeba jakoś przyspieszyć, niech ona już nie zwleka”. I tyle. Nie padały żadne z tych słów, które padły w pytaniu. Za to była chwila refleksji.

K.R.: Najważniejsza jest ta chwila refleksji, bo wtedy dzieją się rzeczy ważne.

H.B.: Ważne, choć niekoniecznie muszą być nazwane.

K.R.: Wcześniej jednak trzeba je jakoś uporządkować.

H.B.: Trzeba, ale nie za ostro, bo czasami jest dobrze, jeżeli ludzie mogą zostać przy swoim, ale w końcu zaakceptować taką praktyczną decyzję dotyczącą postępowania. To jest chyba najważniejsza rzecz, na której mi zależy: żeby mógł zaistnieć konsensus niezależnie od tego, jaką siatką pojęciową kto operuje, bo jesteśmy społeczeństwem tak rozmaitym, że gdybyśmy czekali na uzgodnienie ze wszystkimi, jak nazwiemy to, co będzie się działo, to nie dojdziemy do tego w porę, w tę właściwą, ludzką porę. Natomiast jeżeli unikniemy nazw, a skupimy się na czymś mniej nazwanym, może to wszystkim wyjść na dobre.

Z drugiej strony istnieje bardzo ważny aspekt prawny tej całej sytuacji –  tutaj nie możemy się obyć bez wyraźniejszych określeń, ale prawo nie może normować wszystkiego. Standard jest jedną rzeczą, drugą jest wierność temu standardowi, która już jest nie tak twarda jak standard. Na jednym biegunie jest sytuacja, w której, jak czytałam, pewna pielęgniarka w Paryżu, nie mogąc już znieść tego jak cierpią jej pacjenci, wzięła się za wykonywanie czegoś, co sobie nazwała eutanazją. Dlaczego nie było superwizji, dlaczego ta osoba, trochę tracąc równowagę etyczną i rozeznanie sytuacji, odbiegła od standardu aż tak daleko? Standardem byłoby tu dla mnie nie tyle określenie, czym jest eutanazja, co raczej superwizja. Jeżeli jej nie ma i ktoś, kto się opiekuje ludźmi w tej fazie jest sam, to już jest popełniany podstawowy grzech. Pamiętam swoją rozmowę z doktorem Balickim na temat człowieka, którego uznano za odmóżdżonego, a z którym rodzina potrafiła nawiązać taki kontakt, że wrócił do domu i zaczął mówić. To też jest sprawa po prostu standardów.

K.R.: Jeżeli taka sytuacja się zdarza, nie da się tego wyjaśnić w inny sposób jak w taki, że ktoś popełnił pomyłkę.

H.B.: Lub gorzej: że ktoś nie dbał.

K.R.: Tak – w każdym razie, nie postępował zgodnie z jakimś algorytmem, nie dopełnił standardów. Jako reprezentant lekarzy upierałbym się przy tym, że w każdej sytuacji, w której staje lekarz, musi obowiązywać pewien algorytm postępowania. Inaczej być nie może. Wykonujemy określony zawód. To nie jest tylko kwestia superwizji, bo przecież dwóch czy trzech też się może mylić. Chodzi o to, żeby oni mieli pewne dyrektywy, według których postępują. Oczywiście, każdy pacjent, każda osoba jest inna i wymaga indywidualnego podejścia, ale jednak w granicach pewnego profesjonalizmu. A profesjonalizm nie może być oparty na każdorazowym osobistym przemyśleniu. Stosowanie odpowiednich dawek środków przeciwbólowych czy innych środków przeciwdepresyjnych musi być dostosowane do określonej sytuacji. Nie może polegać na tym, że człowiek wymyśla to za każdym razem na nowo.

H.B.: Myślę, że jest to pewna dialektyka między tym algorytmem, który musi istnieć i być w miarę wyraźny, jasny i trochę nawet sztywny, a zastanowieniem się, do której pozycji dana sytuacja pasuje.

Zbigniew Szawarski.: Pan doktor ma oczywiście rację mówiąc, że w medycynie i sytuacjach klinicznych obowiązują pewne standardy postępowania. Oczywiście, tak jest, na tym polega edukacja medyczna. Ale, z drugiej strony, każda decyzja kliniczna jest decyzją moralną, a w przypadku etyki, obawiam się, nie ma algorytmów. Każdy z nas jest inny, ma inną historię życia, inny system wartości, inne doświadczenia i wobec tego musimy – nie ma wyjścia – w danej sytuacji dostosować algorytm kliniczny do algorytmu moralnego. A z tych dwóch algorytmów, oczywiście, ważniejszy jest moralny. Chociaż w pewnych sytuacjach standardowo ratuję każde życie, bo taki jest algorytm medycyny, w innych, biorąc pod uwagę dobro pacjenta, postępuję wbrew standardom. Biorąc pod uwagę to, do czego zobowiązuje mnie sumienie, myślenie, deliberacja moralna – obojętnie jak to nazwiemy – ja podejmuję decyzję moralną pod maską decyzji klinicznej. Biorę za to pełną odpowiedzialność. Ostatecznie więc działam jako podmiot moralny, który akurat jest w sytuacji lekarza, który otrzymał pewien trening, pewną edukację, pewien standard podejmowania decyzji – ale to on bierze na siebie odpowiedzialność za to, co czyni.

H.B.: Mnie się nasuwa analogia z sędzią, który ma jeszcze bardziej określony algorytm, a jednak ma sądzić według prawa i sumienia.

K.R.: Wspięliśmy się na wysokie wyżyny teoretyczności. Pan profesor powiedział, że lekarz ma zawsze ratować życie. Taki standard nie obowiązuje. Co do zasady, oczywiście tak, ale na przykład jednym ze standardów medycyny paliatywnej jest w pewnym momencie rozwoju choroby uznać, że kierunek rozwoju tej choroby jest nieodwracalny, że życia nie da się uratować i że należy zacząć chronić inne wartości, takie na przykład jak jakość życia. To jest też algorytm. Z całą pewnością lekarz musi postępować – choćby właśnie ze względów prawnych – wedle określonych zasad i w jakimś sensie etyka – tu nie zgodzę się z panem profesorem – też ma tutaj swoje standardy. Etyka normatywna to są przecież standardy.

Z.S.: Ale nie reagujemy moralnie na zasadzie odruchu warunkowego Pawłowa. Tak być nie powinno. Nie jest moją intencją twierdzenie, że w każdej sytuacji, za wszelką cenę, lekarz powinien ratować każde życie. Znane są sytuacje selekcji rannych na polu bitwy – komu pomagamy, a komu nie.

K.R.: Ale to też jest bardzo określony standard.

Z.S.: Oczywiście, że tak, ale decyzję podejmuje lekarz i nie na zasadzie odruchu warunkowego.

Chciałbym wrócić do wcześniejszych państwa wypowiedzi. Pan zaczął jako lekarz, pani jako pielęgniarka, a ja chciałbym jako pacjent. Wydaje mi się, że z punktu widzenia pacjenta nie jest dla mnie wszystko jedno, jak będę umierał. Chciałbym wyraźnie powiedzieć jakiego rodzaju śmierć i sposób umierania jest dla mnie nie do przyjęcia, czego sobie nie życzę. Otwierające naszą dyskusję pytanie wbrew pozorom nie dotyczyło naszej władzy nad życiem, ale raczej granic wolności. Co wolno, a czego nie wolno mi uczynić z moim ciałem, życiem i biografią. Z całą pewnością jest tak, że jedne rzeczy wolno mi czynić, a innych już nie. Kwestia tylko, jak to odróżnić. Wolno mi podarować nerkę, ale czy wolno mi podarować oczy? Albo rogówki? Teoretycznie tak, ale praktycznie żaden lekarz nie przyjmie tego daru życia, bo to jest coś, czego nie wolno mi czynić. Jedną z najbardziej szokujących historii, jakie przeczytałem w ostatnich latach, była historia o pewnym chirurgu szkockim, który dokonał operacji zdrowych kończyn pewnego pacjenta cierpiącego psychicznie, dla którego usunięcie tych kończyn było warunkiem zdrowego życia seksualnego. Pojawiła się jednostka chorobowa zwana apotemnofilią, gdzie wyleczenie polega na amputacji kończyn. Czy wolno mi chcieć amputacji kończyn po to, żeby prowadzić zdrowe życie seksualne? To jest horror, ale to jest fakt. Literatura na ten temat powoli rośnie. Krótko mówiąc, czy wolno mi chcieć popełnić samobójstwo, czy wolno mi chcieć śmierci? Z mojego punktu widzenia – tak. Wolałbym umrzeć niż żyć 5, 10 lub 15 lat w stanie wegetatywnym albo w stanie kompletnej demencji. Albo w stanie totalnego paraliżu spowodowanego jakimiś komplikacjami związanymi z zaburzeniami neurologicznymi, kiedy wiadomo, jakie są szanse przeżycia i jak przebiega naturalny proces choroby. W tych sytuacjach pojawia się debata o eutanazji.

I dodam jeszcze jedno. Ogromnie jest mi bliski postulat, aby nie używać terminów „eutanazja”, „testament życia”, „terapia jałowa”, „terapia daremna” – to nas sprowadza na manowce. Bo nie ma standardów, nie ma definicji, nie ma możliwości jednoznacznej komunikacji. Natomiast kiedy bierzemy konkretny przypadek i rozważamy wszelkie argumenty za i przeciw, wówczas okazuje się, że ludzie różnych światopoglądów i etyk dochodzą do tych samych wniosków w tej samej sytuacji. Wyobrażam sobie, że na tym oddziale, o którym Pani opowiadała, gdybym był lekarzem, zgodziłbym się: już więcej żadnych transfuzji. A to, jak to nazwiemy – czy rezygnacją z terapii daremnej, czy aktem eutanazji – nie ma najmniejszego znaczenia i o tym się w ogóle nie powinno mówić, bo to tylko wywołuje ogromną dyskusję i ludzie obrażają się wzajemnie, a niczego nie rozstrzygają i niczego nie rozwiązują.

K.R.: Jestem odmiennego zdania. Żeby się porozumiewać ze sobą musimy używać słów, które znaczą to samo. W tym sensie definicje eutanazji, wycofania z uporczywej terapii, daremnej terapia, jakości  czy świętości życia to są rzeczy zupełnie podstawowe. Jeżeli chodzi o pierwszy wątek, który Pan Profesor poruszył, to znaczy o kwestię prawa chorego do tego, żeby dysponować swoim życiem, to jest oczywiście odrębny dylemat. To, czy człowiek ma do tego prawo, czy nie, to jest jego dylemat. Proszę również zwrócić uwagę na drugą stronę tej wolności. Jeżeli ja mam prawo do tego, żeby się zabić, to jest pytanie, czy to jest prawo, które przysługuje mnie jako osobie względem siebie samego, czy też to jest prawo, które rodzi obowiązek po stronie drugiego człowieka, żeby mi w tym pomóc. I dlaczego to ma być akurat ta osoba? Ta osoba, która w dodatku co do zasady zgodziła się, złożyła przysięgę, że będzie chronić życie. Moim zdaniem tutaj jest dylemat czy problem moralny, którego nie sposób nie zauważyć: czy lekarze mają być katami na życzenie pacjentów? Mam co do tego bardzo duże wątpliwości. Co do zasady uważam, że tak być nie powinno.

Natomiast jeżeli chodzi o definicje, mocno bym się upierał, że w tej dyskusji, która toczy się tu i ówdzie, bardzo powierzchownie zresztą, zwłaszcza w środkach masowego przekazu, mieszanie tych rzeczy, nie nazywanie definicji czym co jest, powoduje okropnie dużo nieporozumień. Bo jeśli chodzi na przykład o problem eutanazji bądź też wycofania się z terapii uporczywej to trzeba powiedzieć tak: jeśli terapia jest daremna, czyli mówiąc krótko bezsensowna, to w ogóle nie powinno się jej stosować.

Z.S.: A kiedy jest bezsensowna?

K.R.: Na przykład nie ma sensu leczyć człowieka z infekcją wirusową przy pomocy antybiotyków. Jeśli lekarz coś takiego robi, popełnia błąd. Jeśli kogoś bardzo boli, powinien stosować odpowiednie leki, a nie takie, które się stosuje na przykład przy bólu zęba. Jeśli jakaś terapia nie przynosi efektu, jest terapią, z której się powinno natychmiast wycofać.

Następny etap to jest terapia, która ma już tradycyjne określenie „terapii uporczywej”. I co ona oznacza? Otóż jest to terapia, która nie prowadzi do wyleczenia, skutkuje ograniczeniem aktywności czy agresywności choroby, ale generalnie uważa się, że wymaga pewnej refleksji, czy nie przynosi więcej złego niż dobrego. To w jakimś sensie dotyczy każdej terapii, ale w tym momencie można powiedzieć tak: terapii daremnej w ogóle nie powinno się stosować, terapia uporczywa powinna być bardziej uzgodniona w związku z określoną sytuacją. Oczywiście na każdą terapię musi zgodzić się pacjent – to jest zupełnie inna sprawa. Ale tutaj powinno się rozpatrywać możliwość wycofania z terapii uporczywej dlatego właśnie, że ona przynosi czasem więcej złego niż dobrego, więcej cierpień niż pożytku. Nie wydłuża życia, albo wydłuża je w sposób bardziej ograniczony, a łączy się z dodatkowymi cierpieniami dla chorego.

Natomiast zupełnie czym innym jest następny etap, czyli eutanazja, a więc działanie, które jest intencjonalnie związane ze skracaniem życia. Tutaj należy podkreślić, że dzielenie eutanazji na tak zwaną czynną i bierną nie ma najmniejszego sensu. Eutanazja jest związana z tym, że jest to działanie bądź też zaniechanie działania, które ma na celu zabicie człowieka, skrócenie jego życia. Zgodnie z obowiązującymi w Polsce normami tego typu działanie jest zabronione i jestem głęboko przekonany, że tak powinno pozostać. Czyli: nie stosować terapii daremnej, nie stosować eutanazji, a tam, gdzie jest możliwe, stosowanie terapii uporczywej, zastanowić się i to uzgodnić. Pacjent oczywiście ma prawo nie zgadzać się na każdym z tych etapów, niemniej problem polega na tym, że uporczywą terapię często stosuje się w sytuacji, w której chory ma ograniczoną zdolność decydowania o sobie, wyrażania swojej woli.

Z.S.: Obawiam się, że nie mogę się zgodzić z argumentami Pana Doktora. Zaczynając od początku. Zakładam, że mamy prawo do wolności – to jest fundamentalne prawo i warunek posiadania wszelkich innych praw. Jeśli mam prawo do wolności, to wolno mi żyć w sposób, jaki uznam za właściwy, nawet w taki sposób, który wyraźnie zagraża mojemu życiu. Prawo do wolności implikuje prawo do głupoty. Wolno mi palić, pić, wspinać się w Himalajach, jeździć bardzo szybkimi samochodami… Czy to jest prawo do zabijania się? Podczas studiów zakładałem klub taternicki na uniwersytecie. Większość moich kolegów nie żyje – zginęła na Kaukazie, w Alpach i Himalajach. Ale oni mieli prawo do wyboru takiego życia, w którym ryzyko śmierci było niezwykle wysokie. Ci, którzy są teraz w Afganistanie, zawodowi żołnierze, także mają do tego prawo i to prawo powinniśmy uszanować.

Druga sprawa. Odróżnijmy dwie kwestie związane z definicją: stronę teoretyczną i praktyczną. Ja żyję z definiowania pojęć. Wiem, że można napisać dziesiątki habilitacji i doktoratów, setki prac magisterskich o pojęciu tego, tamtego czy owego i efekt będzie rozmaity. Mamy w Polsce roboczą definicję śmierci skodyfikowaną przez prawo. Człowiek jest martwy wtedy, kiedy mózg jest martwy, zaś śmierć mózgu rozumiemy całościowo – to śmierć kory mózgowej i pnia mózgowego. I nikt nie bierze pod uwagę tego, że definicja ta nie stosuje się w przypadku zygoty czy embrionów, zanim rozwinie się w nich system nerwowy. Bo nie mają mózgu, który miałby umrzeć. A jednak, i poseł Gowin, i inni, uśmiercają te biedne zygoty mówiąc, że umierają. Nie umierają w sensie definicyjnym. Zgoda, musimy mieć definicję roboczą. Ale kto ją powinien układać? Lekarze, prawnicy czy filozofowie? Przecież ta definicja śmierci mózgu, którą dysponujemy, to jest efekt kompromisu, w którym główną rolę odgrywali transplantolodzy. I to jest, de facto, transplantacyjna definicja śmierci mózgu. Transplantolodzy potrzebowali alibi i prawnego zabezpieczenia, żeby móc pobrać od pacjenta serce, nie mordując go, bo on umarł i spełnia te kryteria.

K.R.: Panie profesorze, bardzo przepraszam, ale niech Pan nie mówi o alibi – to jest bardzo niedobry przekaz dla polskiej transplantologii. Wie Pan dobrze o tym, że to nie transplantolodzy rozpoznają śmierć mózgową u pacjenta. Jest  nawet zakaz udziału w tych czynnościach lekarzy, którzy potem będą pobierać narząd.

H.B.: Znów się wtrącę, tym razem nie jako pielęgniarka, ale jako były student filozofii. Definicje są różne. Jedne są czystą konwencją, za innymi coś w rzeczywistości stoi. Mówiąc o tym, że wolę żeby nie nazywać pewnych czynności – w tym miejscu się zgadzamy – równocześnie wcale nie występuję przeciwko temu, żebyśmy pracowali nad definicjami.

Chodzi o to, żeby mieć poczucie granic tej pracy. Z mojego doświadczenia wynika, że język potoczny jest silniejszy niż wszystkie próby definiowania czynione przez fachowców. On ma ogromną siłę przebicia. Trochę tak jest z tą śmiercią.

Mam poczucie, że na to, żeby społeczeństwo dobrze widziało siłę tej definicji potrzebnej medycynie, między innymi ze względu na transplantacje, ale również z innych względów,  potrzeba dużej pracy nad wyobraźnią, nad tym, co czym ludzie nazywają. Wokół śmierci jest ogromna szara czy czarno-srebrna strefa, w której wszystko jest niejasne. Co się właściwie dzieje, kiedy ktoś umiera? Tego się nie da w czysto medycznych kategoriach ludziom zdefiniować. Stąd właściwie dużo jest do zrobienia jeszcze poza pracą nad samymi definicjami i nad tym, żebyśmy mieli świadomość, że definicje się zmieniają i nie wszystko mogą naprawdę uregulować – a zwłaszcza nie od razu.

K.R.: No tak, ale definicja śmierci mózgowej – oczywiście nie ma potrzeby, żeby stosować ją we wszystkich sytuacjach: to jest skomplikowana procedura, która jest potrzebna wtedy, kiedy istnieje możliwość pobrania narządów do przeszczepienia. Chodzi o to, żeby nie było ryzyka, że pobiera się komuś narządy jeszcze w takim momencie, kiedy jest możliwy odwrót od tej sytuacji. Stąd powstała ta definicja. Ale z drugiej strony jest taka opinia, zresztą wyrażona również przez Naczelną Radę Lekarską, że zasadę rozpoznawania śmierci mózgowej można stosować również w innych sytuacjach, na przykład u osób, które znajdują się w bardzo ciężkim stanie w oddziałach intensywnej terapii i jest kwestia, czy kontynuować jeszcze w ogóle czynności medyczne przy tej osobie, która być może już zmarła. Niekoniecznie po to, żeby pobierać narządy do przeszczepienia, tylko po prostu po to, żeby wycofać się ze zbędnych czynności, które mają charakter podtrzymywania niby-życiowych czynności u osoby, której już nie ma, u zwłok. Natomiast w większości przypadków, kiedy ktoś umiera w łóżku, jest to osoba schorowana, która nie jest kandydatem do dawstwa narządów, taka skomplikowana procedura, w której bierze udział trzech lekarzy, aparatura i tak dalej, jest do niczego niepotrzebna. I oczywiście tutaj stosuje się dalej naturalne, ale także obiektywne, zestandaryzowane zasady rozpoznawania śmierci. Są pewne objawy śmierci, które jeżeli są zastosowane według zasad lekarskich, pozwalają bez pomyłki rozpoznać, czy ktoś nie żyje.

Z.S.: Przewidując taki przebieg dyskusji przyniosłem ze sobą książkę Briana Jennetta Vegetative state. Jennett jest szkockim neurologiem, który wprowadził to pojęcie do medycyny. Pięćdziesiąt lat temu to pojęcie nie istniało. Ale zanim się pojawiło, trzeba było prowadzić odpowiednie badania. Te badania w ciągu ostatnich 30–40 lat prowadzi się bardzo intensywnie, a rozwój neuroobrazowania i najnowocześniejszych technik badania mózgu w stanie pracy pozwala dość dobrze opisać jego fizjologię. I my wiemy w tej chwili, że mózg umiera powoli. Że to jest proces. Ten proces ma swoje stadia. Bardzo pięknie w tej książce opisuje się historię kryteriów śmierci mózgu. Było jedno podejście, drugie, trzecie, czwarte. Ostatecznie w tej chwili mamy kryteria, które stosujemy na co dzień, ale nadal wybór tych czy innych kryteriów jest sprawą konwencji. Moje naiwne pytanie laika i filozofa zarazem brzmi: na jakiej podstawie wybieramy zbiór A, a nie zbiór B lub C?

K.R.: Panie profesorze, odpowiedź jest bardzo prosta: na dzisiaj medycyna wie, że osoba, która spełnia kryteria śmierci mózgowej zgodnie z definicją przyjętą w Polsce, nie ma już powrotu do życia. Na dzisiaj medycyna w sposób jednoznaczny to określa. I dlatego osoba, która nie spełnia tych kryteriów, jest nadal żywa.

Z.S.: Ale z tego nic nie wynika…

K.R.: Wynika z tego to, że jeśli to jest to ostateczne kryterium, czy ktoś żyje, czy nie, to stosuje się do niego zasady przynależne szacunkowi względem zwłok, albo odpowiednie zasady, które są przynależne osobie, która żyje. To jest ta granica.

Z.S.: Tu zaczynają się problemy: jak bardzo martwy musi być mózg?

K.R.: Tak, żeby nie można go było przywrócić do działania.

Z.S.: No to musimy czekać jeszcze dość długo, bo niektórzy notują 48 godzin po stwierdzonej śmierci mózgu impulsy na elektroencefalografie, które pokazują jeszcze wyraźnie ślady aktywności mózgu…

K.R.: Jeśli to nie spełnia kryteriów śmierci mózgowej zgodnie z definicją to oczywiście należy uważać, że ta osoba jeszcze żyje. I są między innymi przykłady powrotów z bardzo głębokich stanów wegetatywnych, które się zdarzają. Natomiast jeżeli są spełnione kryteria, o których nie ma, co tutaj mówić, bo to są bardzo skomplikowane medyczne parametry, które muszą być spełnione i to nie w oczach jednego lekarza tylko trzech o określonych specjalnościach i tak dalej – jeśli te warunki są spełnione, to trzeba uznać, że zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy (podkreślam to, bo to rzeczywiście może się kiedyś zmienić) medycyna nie widzi żadnej szansy, żeby istniała możliwość powrotu do takiego czy innego życia.

Z.S.: Tak, ale to nie jest problem. Problem moralny polega na tym, jakie są nasze powinności wobec ludzi, którzy znajdują się w głębokim i nieodwracalnym stanie wegetatywnym.

K.R.: Moim zdaniem takie etyczne powinności nie różnią się od powinności względem wszystkich ludzi, którzy chorują na cokolwiek. Ta powinność jest taka sama.

Z.S.: To znaczy, podtrzymujemy przy życiu zwłoki?

K.R.: Nie, przede wszystkim nie zwłoki Panie Profesorze, bo mówi Pan o osobie, u której nie możemy rozpoznać śmierci. Jeśli nie ma objawów śmierci, to znaczy, że człowiek żyje. A jeśli żyje, to trzeba postępować zgodnie…

Z.S.: Ciało żyje, ciało…

K.R.: Dlaczego Pan tak twierdzi? Pan wierzy w duszę?

Z.S.: Nie.

K.R.: No to jeśli Pan nie wierzy w duszę, to właściwie o czym Pan mówi? A we mnie, co żyje teraz?

Z.S.: No teraz trochę więcej niż ciało, bo jeszcze świadomość.

K.R.: Ale jeśli świadomość jest elementem cielesnym, to ja nie rozumiem Pana stanowiska. Bo to jest rzeczywiście wtedy continuum: jedni są bardziej świadomi, drudzy mniej, trzeci jeszcze mniej…

Z.S.: To, co wiemy, a wiemy dość dużo z fizjologii i neurofizjologii, to fakt, że źródłem naszego życia duchowego jest kora mózgowa. Kiedy kora mózgowa jest martwa, wtedy nie ma świadomości, nie ma uczuć, jest ciało ludzkie.

K.R.: A jak człowiek jest nieprzytomny – to przez ten czas jest człowiekiem, czy nie?

Z.S.: Jest człowiekiem.

K.R.: Ale nie jest świadomy.

Z.S.: Nie jest świadomy, ale jest człowiekiem. Jak śpi, też jest człowiekiem. Jeśli nieprzytomny pacjent trafia na oddział, robimy wszystko, żeby go wyciągnąć z tej nieprzytomności, resuscytować. Kiedy to się nie udaje,  zapraszamy neurologów i specjalistów, badamy jego mózg i wtedy się okazuje, co tam jest.

K.R.: No właśnie. I takim konsensem w medycynie w oparciu o dzisiejszy stan wiedzy jest rozpoznanie śmierci mózgowej. To jest ten moment. Pan proponuje, żeby ten moment przesunąć wstecz: to znaczy, że tam gdzie nie są spełnione kryteria śmierci mózgowej, ale człowiek jest długo nieprzytomny lub jest w stanie wegetatywnym – żeby uznać go za martwego.

Z.S.: Twierdzę, że posiadanie takiej definicji mózgu, jaką mamy w naszym prawie, nie rozwiązuje żadnego problemu moralnego.

K.R.: Musi być gdzieś jakaś granica. Pan proponuje po prostu granicę przesunąć. Proszę zwrócić uwagę, jak wiele emocji wiąże się z pobieraniem narządów do przeszczepów ze zwłok w sytuacji, w której stwierdzono śmierć mózgową. Jak wiele jest emocji – że to nie są zwłoki, że to są nadal osoby żyjące. Pan proponuje, żeby skasować tę definicję i przesunąć ją wcześniej…

Z.S.: Nie rozmawiamy w tej chwili o transplantacji ani o pobieraniu narządów. Ja po prostu mówię, że nie chciałbym żyć w stanie wegetatywnym i chciałbym, żeby, bez względu na to, jaka jest definicja śmierci mózgu w Polsce, pozwolono mi wtedy umrzeć.

K.R.: Ale na czym ma polegać to pozwolenie?

Z.S.: Żeby nie utrzymywano mnie przy życiu wbrew mojej woli. Nie mówię o śmiercionośnej truciźnie, bo to jest osobny problem. Ale żeby nie stosowano resuscytacji, żeby nie karmiono mnie sztucznie…

K.R.: Ale zaraz, zaraz. Wymienia pan różne czynności z różnych grup. Jeśli chodzi o resuscytację to jest oczywiście zasada, która zgodnie z algorytmem może nie być stosowana.

Z.S.: Nie życzę sobie także odżywiania przez nos ani odżywiania dojelitowego, podawania antybiotyków, jeśli dopadnie mnie zapalenie płuc, cewników i różnych takich manipulacji z moimi wydalinami.

K.R.: Wymienia pan cały szereg rzeczy, z których część niewątpliwie zaliczana może być do tak zwanej terapii uporczywej. Na przykład nieresuscytowanie osoby wstanie wegetatywnym mieści się w tym zakresie i prawdopodobnie żaden lekarz w takiej sytuacji, kiedy osoba jest w stanie wegetatywnym, nie miałby wątpliwości, że dopuszczalne jest odstąpienie od resuscytacji. Bez względu nawet na wyrażoną wcześniej Pana opinię na ten temat. W pewnym sensie stosowanie antybiotyków w takich okolicznościach również może być uznane za terapię uporczywą. Jest to oczywiście kwestia stanu – bo ten stan wegetatywny też nie jest jeden, są różne takie stany – ale w każdym razie generalnie ostra interwencja medyczna w tego typu sytuacjach może być uznana za terapię uporczywą i w takiej sytuacji lekarz ma prawo jej nie zastosować – nawet jeśli Pan w ogóle nie wypowiadał się wcześniej na ten temat.

Jednak odżywianie zgodnie z normami stosowanymi w medycynie nie jest w ogóle uważane za terapię. To jest po prostu powinność jednego człowieka w stosunku do drugiego. Jeśli ktoś nie życzy sobie jeść, może nie jeść. Na przykład dawniej w więzieniach kiedy ktoś odmawiał jedzenia, karmiono siłą, a z tego, co wiem, w tej chwili ma prawo nie jeść.

H.B.: To z uwagi na niebezpieczeństwa związane z karmieniem siłą.

K.R.: Nie, nie. Z uwagi na prawo człowieka do niejedzenia. Kiedyś po prostu uznawano, że takiego człowieka trzeba wbrew jego woli żywić. Oczywiście, to jest zupełnie odrębna sprawa i pytanie, czy jeśli człowiek wcześniej powiedział, że nie chce być żywiony przez rurkę, to czy należy tego słuchać czy nie. Ale to jest inny dylemat. To nie jest dylemat dotyczący uporczywej terapii, a tym bardziej eutanazji.

Zresztą, Pan tutaj zmiękcza swoje stanowisko, Panie profesorze, twierdząc, że nie mówi Pan o śmiertelnym zastrzyku.

Z.S.: Gotów jestem powiedzieć o tym, jeśli Państwo sobie tego życzą. Myślę, że łatwiej jest zacząć dyskusję od możliwie największego zakresu zgody, a potem dopiero radykalizować swoje stanowisko.

K.R.: Powiedziałbym tak: jeśli chodzi o to karmienie, to byłbym skłonny przyznać rację takiej powinności ze strony tych opiekunów, że jeśli osoba – zanim popadła w te tarapaty – w sposób jednoznaczny, niepodważalny wyraziła swoją wolę, żeby nie stosować u niej karmienia sztucznego przez sondę…

Z.S.: A jaki jest sens takiego karmienia?

K.R.: Panie Profesorze, zostawmy to na razie na boku. A jaki jest sens karmienia w ogóle? A człowiek, który nie może sam posługiwać się ręką, którego karmimy łyżeczką – czy jemu mamy pozwolić umrzeć? Jaka jest różnica? Mówimy o podstawowych elementach pielęgnacji!

H.B.: A ja mam w tym miejscu jeszcze jedną wątpliwość. Tak na ogół to się zgadzam, ale pytam w tym miejscu: czy można naprawdę wyrazić swoje przekonanie w sposób kategoryczny na temat sytuacji, która jeszcze nie istnieje. Dla mnie to jest wielki problem z tym wykluczeniem odżywiania. My możemy na przykład dojść do takiego wniosku, że ta osoba była zawsze osobą racjonalną, która się kierowała rozsądkiem, kalkulacją szans i tak dalej. No i teraz jest w takim stanie, że wchodzi w grę potrzeba sztucznego nawadniania czy karmienia przez czas określony, aby mogła wrócić do siebie. Czy ta osoba, która przedtem kategorycznie powiedziała „nie, nigdy” w dalszym ciągu jest tego zdania? Czy można sądzić, że Pan byłby tak uparty na temat czynności, która nie utraciła sensu w danej konkretnej sytuacji? I karmi się ludzi przez rurkę na przykład w sytuacji uszkodzenia twarzy, przełyku, po operacjach i tak dalej – nawet bardzo ciężkich, ale to ma sens, to minie, po pewnym czasie on będzie mógł odżywiać się normalnie. Czy możemy założyć, że osoba, która taki zakaz traktowania siebie wydała, a która teraz jest nieprzytomna, na pewno nadal trwa przy tym swoim zastrzeżeniu? Mam poczucie, że nie.

K.R.: Jeśli nie było w ogóle wyrażonej na ten temat opinii przez tego pacjenta, to jest rzeczą oczywistą, że człowiek, który nie może sam jeść, powinien być karmiony przez innych. Wszystko jedno, czy przez rurkę, czy łyżeczką. Nie dać mu jeść, to jest tak, jakby zamknąć mu okna i pozbawić tlenu. Trzeba wietrzyć pomieszczenie, żeby miał czym oddychać. Trzeba dostarczać mu pożywienie.

Z.S.: Po co?

K.R.: A po co w ogóle jest medycyna, Panie profesorze? Jest wiele takich sytuacji, które nam trochę wydłużają życie, trochę je poprawiają.

Z.S.: To jest istota problemu: czy medycyna jest po to, żeby ratować nasze życie i zdrowie, czy po to, żeby przedłużać naszą agonię. Ja sobie nie życzę medycyny, która przedłuża moją agonię.

K.R.: Tyle, że Pan definiuje agonię w sposób niezwykle elastyczny. Stan, w którym człowiek jest pozbawiony przytomności przez czas dłuższy definiuje Pan jako stan agonalny, a to nie jest zgodne z medycyną.

Z.S.: Ale wiadomo, obojętnie, jaką konwencję przyjmiemy, że jest to trwały, nieodwracalny stan wegetatywny. Z tego się nie wraca. Jeśli ja powiadam, że nie życzę sobie, żeby mnie utrzymywano przy życiu, jeśli spełnione są takie, a takie warunki i to, czy te warunki są spełnione, nie ja stwierdzam ani moja rodzina, tylko lekarze, to lekarze powinni uszanować moją wolę.

K.R.: Ale Panie Profesorze, to są właśnie te dwie warstwy, o których mówię. Po pierwsze, jeżeli jest sytuacja, w której chory nie wyrażał wcześniej opinii na ten temat, to w ogóle moim zdaniem sprawa jest zamknięta. Ta powinność jest tak samo oczywista jak w stosunku do różnego rodzaju innych osób w różnych stanach, mniej czy bardziej przytomnych, niesprawnych, których trzeba odżywiać. Po prostu ze względu na pewną solidarność międzyludzką. To nie ma nic wspólnego z medycyną. Natomiast oczywiście jest pytanie, całkiem zasadne, na ile człowiek wcześniej, kiedy jest zdrowy, może wyrazić swoją wolę co do tego, w jaki sposób  należy z nim postępować w warunkach, które są inne niż teraz. Osobiście skłaniam się, z pewną elastycznością, do tego, żeby człowiek miał prawo wyrazić tego typu opinię. Natomiast rzeczywiście jest tu ten problem, o którym Pani mówi. Zgodnie z zasadami medycyny – znowu wracam do pewnego rodzaju algorytmu – uzyskanie świadomej zgody bądź świadomej niezgody musi być poprzedzone właśnie świadomością, a podstawą tej świadomości musi być dokładne poznanie okoliczności, w jakich osoba znajduje się w danym momencie. To znaczy: proponuję Panu operację i mówię, że jest Pan w takim i takim stanie i jeśli Pan się nie zoperuje, to Panu grozi, takie natomiast mogą być powikłania, jak się Pan zoperuje – i proszę o zgodę lub niezgodę. I w tym momencie, po tym poinformowaniu wyraża Pan swoją opinię i decyduje. Albo mogę operować, albo nie wolno mi operować. Natomiast mówimy o sytuacji, która rzeczywiście jest taka teoretyczna. Ja jestem zdrowy, nic mi nie jest i mówię: gdybym popadł w taki stan, to proszę mnie nie karmić…

H.B.: Tylko czy to nie zwalnia lekarza od obowiązku ustalenia i zadecydowania, poniekąd arbitralnie, że ten stan, z którym mamy do czynienia, odpowiada temu, co ten człowiek, sporządzając swoje rozporządzenie miał na myśli? Czy to jest ta sytuacja, czy jakaś podobna?

K.R.: To jest duży problem. Bardzo trudno jest sobie wyobrazić taką precyzyjną wolę. W sytuacji karmienia i okoliczności, jakie kryteria konkretnie muszą być spełnione, to już nie jest takie proste i oczywiste. To rodzi pewien problem dla tych, którzy mieliby zdecydować o tym, czy ta wyrażona wola jest rzeczywiście obowiązkowa do wypełnienia, czy też nie.

H.B.: Jeszcze jest delikatna sytuacja: inicjatywa, bardzo czcigodna, pani Ewy Błaszczyk, żeby stworzyć klinikę, w której nieszczęsne dzieci w śpiączce będą w jakiś sposób podtrzymywane przy życiu i będą kontynuowane wysiłki ich powrotu do świadomości. Uważam, że pani Błaszczyk ma prawo to robić, mimo wszystkich zastrzeżeń do uporczywej terapii…

K.R.: Nie, tam nie ma mowy o uporczywej terapii.

H.B.: …a z drugiej strony widziałam takie sytuacje, w których jest to katowanie  człowieka, który ewidentnie umiera, ale rodzina nie przyjmuje tego do wiadomości i żąda od lekarzy właśnie uporczywej terapii.

K.R.: To są raczej osoby w stanie zbliżonym do wegetatywnego niż umierające.

H.B.: Są też rzeczy, które można zrobić nie z uwagi na tę osobę, ale z uwagi na to winogrono ludzkie wokół. Nie wszystko można zrobić innym ludziom.

K.R.: Użyła Pani określenia „nieszczęsne dzieci” – jest pytanie, czy to one są nieszczęsne, czy nieszczęśliwi są właśnie ludzie z tego winogrona. Bo często jest tak, że to cierpienie dotyczy właśnie najbliższych. Myślę, że poruszyła Pani niezwykle ważny wątek jeżeli chodzi o to, czym są te wszystkie wołania o eutanazję. Muszę powiedzieć, że mam nieprzeparte wrażenie, że w ogromnej większości, również z mojego własnego doświadczenia jako lekarza, te prośby o eutanazję są krzykiem o człowieka: o bliskość drugiej osoby, o więcej troski, także o lepszą opiekę medyczną, bo i to jest problemem. A tak naprawdę, gdy dochodzi do sytuacji, kiedy coś się rozwiązuje, to okazuje się, że cała ta prośba jest już nieaktualna.

H.B.: Mnie też proszono o pastylkę, żeby się już nie obudzić, bo do lekarza nie było śmiałości się zwrócić. Zawsze się pytałam: „Dlaczego dziś? czy dziś więcej boli? czy coś się stało?”. I z reguły to dotyczyło nawet nie fizycznego bólu, tylko upokorzenia. Bardzo często ta niechęć, żeby żyć dalej, wiązała się z tym, że ktoś traci kontrolę nad swoją fizjologią, załatwia się pod siebie, pielęgniarka wymyśla, okazuje obrzydzenie, gniewa się, trzeba dzwonić… Albo brak zainteresowania rodziny, przekonanie o byciu dla niej ciężarem. Jako uczestnik ruchu hospicyjnego jestem przeciwniczką eutanazji jako takiej – właśnie z tego powodu, że ona daje możliwość, żeby powiedzieć: „tę osobę, która się tak pod siebie załatwia, to jakoś zaczopujmy tak, żeby się to już więcej nie zdarzyło, niech sobie umrze…”.

K.R.: Powiedziałbym więcej: to są takie prośby nie wprost, troszkę tak jak z małym dzieckiem, które jest nieznośne. Rodzice zastanawiają się, co z nim zrobić, jak je doprowadzić do tego, żeby się zachowywało przyzwoicie, a ono po prostu zwraca uwagę na siebie. I ten człowiek, który mówi o eutanazji, często w ogóle nie oczekuje odpowiedzi wprost na swoje pytanie czy prośbę.

Co tam dużo mówić. Przez moje ponad dwadzieścia pięć lat bycia lekarzem asystowałem przy przechodzeniu na tamten świat paru tysiącom ludzi. To jest naprawdę duże doświadczenie. Jako lekarz rodzinny towarzyszę tym ludziom najczęściej w domu i muszę powiedzieć, że to jest zdecydowanie najlepsze miejsce do chorowania w tym ostatnim okresie czasu i odchodzenia. Zdarzyło mi się wielokrotnie, że pacjenci w takiej chwili, kiedy byłem koło nich mówili: „Pan Bóg już o mnie zapomniał”, było poczucie zależności od innych… To są te słowa, które często padają, ale muszę powiedzieć, że nigdy, ani razu w swojej praktyce nie odczułem tego jako zdecydowanego żądania wykonania czegoś, żeby skrócić życie temu człowiekowi. To są raczej prośby o to, żeby nawet nie zaprzeczać, tylko tak jak właśnie z tym dzieckiem, które właśnie nie wprost prosi o to, żeby być przy nim, żeby go potrzymać za rękę, żeby przy nim posiedzieć. Okazuje się, że próśb tego typu jest znacznie mniej tam, gdzie chory umiera w otoczeniu ludzi, którzy są życzliwi, w stosunku do których to poczucie zależności i bycia ciężarem nie jest tak uciążliwe jak w stosunku do osób obcych, gdzie właśnie ktoś tam krzyczy, albo jak nie krzyczy, to daje odczuć, że jest to dla niego rzeczywiście przykre, jest ciężarem, śmierdzi i tak dalej. Jeśli umierający człowiek jest w otoczeniu, które nie daje mu tego odczuć, to ten problem właściwie znika.

 
 

Dołącz do nas!

Prenumeratorzy zyskują więcej.

Zobacz ofertę!

Prenumerata