70 lat tradycji. Inspirujemy Prowokujemy Dyskutujemy

Lekarz, pacjent i śmiertelność

W sytuacji kurczenia się wpływu sfery religijnej w zlaicyzowanym świecie to właśnie dotykający każdego z nas mniej lub bardziej dotkliwy kontakt z medycyną stawia dziś człowieka wobec zagadnień egzystencjalnych.

Książka, której tytuł brzmi Ostatni egzamin. Refleksje chirurga o śmiertelności, daje znakomitą okazję do zastanowienia. Jej autorka, Pauline Chen, wyróżniona kilka lat temu tytułem Lekarza Roku córka emigrantów z Tajwanu, kształciła się na najlepszych uczelniach Stanów Zjednoczonych. Po pierwszych studiach na Harvardzie, jak tego wymaga system amerykański, w którym medycyna i prawo to studia podyplomowe, ukończyła medycynę na prestiżowej uczelni Northwestern w Chicago. Specjalizację w zakresie chirurgii odbyła na uniwersytecie Yale, a onkologiczną w Narodowych Instytutach Zdrowia pod Waszyngtonem. Ale Pauline Chen to nie tylko wybitna profesjonalistka, to także lekarka z sercem.

Lektura pozwala nam lepiej uchwycić paradoks: zawód zakładający troskę o chorego wypływającą z wrażliwości na drugiego człowieka wymaga jednocześnie odporności, swoistego odwrażliwienia. Konieczne jest pewne “znieczulenie”, opanowanie instynktownych reakcji. Zagrożeniem przecież mógłby stać się drobny nawet odruch wstrętu, wahanie mogłoby sparaliżować lekarza. Chen przyznaje, że nadwrażliwość (choćby na przykład przy czymś tak rutynowym jak robienie zastrzyków) zwiększa czasem dyskomfort czy chwilowy ból chorego. Odrzuca jednak pokusy depersonalizacji pacjentów. Stara się znaleźć złoty środek, idealną równowagę między nadmiarem wrażliwości a niedoborem empatii.

Ostatni egzamin składa się z trzech części zatytułowanych: Zasady, Praktyka, Ocena z perspektywy czasu. Swoją opowieść Chen zaczyna od czasów studenckich. Czytając jej refleksje z okresu nauki w prosektorium, przeciętny odbiorca książki wchodzi w świat bliski ciału, namacalny, swojski, a przecież egzotyczny, bo ujmowany z perspektywy, która zwykle nie jest dostępna laikowi. Z chirurgiczną i filologiczną precyzją, która nic nie ujmuje literackiemu kunsztowi książki, Chen podchodzi do “zwięzłości i skuteczności ludzkiej anatomii”, oddaje klimat perfekcyjnie przygotowanych zajęć, zaprogramowanych z dbałością zarówno o funkcjonalizm dydaktyczny, jak i o szacunek wobec ludzkiej śmierci. Uzmysławia nam trudną konieczność oswajania się studentów z martwym ciałem (nawet poprzez czarny humor dowcipów z prosektorium), bez czego nie mogłaby się dokonać inicjacja do zawodu lekarza.

Przy tej i innych okazjach autorka naświetla szerszy kontekst historyczny. Przypomina na przykład, że sekcje zwłok wyszły z podziemia stosunkowo niedawno. W 1163 roku sobór w Tours zakazał tej praktyki, gdyż kolidowała z ówczesnymi poglądami na zmartwychwstanie ciała. Anatomowie, praktycy medyczni posuwali się więc do działań wysoce nielegalnych, aby zdobyć zwłoki, na których mogliby się uczyć. Nieukrywane zainteresowanie ludzką anatomią w dobie Renesansu objawiło się między innymi powstaniem siedmiotomowego nowatorskiego dzieła De Humani Corporis Fabrica (1543) Andreasa Vesaliusa. Mimo iż po Reformacji w Anglii istniała zgoda – a stanowiło to dodatkową karę – na badania zdjętych z szubienicy skazańców, ciągle brakowało ciał do sekcji i uciekano się do pozyskiwania zwłok od pokątnych dostawców. W końcu skandale doprowadziły do przegłosowania rozporządzenia o legalnym dysponowaniu na potrzeby sekcji zwłokami bezdomnych, porzuconych itp.

Jak sama pisze, przez lata studiów Pauline Chen żyła w przekonaniu, że zasadniczą sprawą dla aspirującego lekarza jest powołanie, jak u osób duchownych. W którymś momencie uświadomiła sobie jednak, że nie wystarczy ono bez perfekcyjnego warsztatu, co szczególnie istotne jest w wypadku chirurga, który nawet bardzo zmęczony musi stanąć na wysokości zadania.

Piętnaście pobrań organów do przeszczepów uprawniało lekarza do samodzielnego przeprowadzenia operacji jako główny chirurg. Po dokonaniu trzydziestu pobrań Chen mogła już uczyć mniej doświadczonych chirurgów. Przy czterdziestym piątym pobraniu miała wrażenie, iż może dokonywać operacji po omacku. Przy sześćdziesiątym nabrała iluzorycznego przekonania, że “jest nieśmiertelna”.

W karierze każdego lekarza są pacjenci, którzy mają szczególny wpływ na ich zapatrywania i postawy. Chen o nich opowiada. Mówi, jak wiele ją nauczyli, jak ciągle ma niektórych w pamięci. Szczególnym przeżyciem stał się dla niej moment pobierania organów od trzydziestoparoletniej Amerykanki, tak jak ona azjatyckiego pochodzenia, która zginęła w wypadku samochodowym. W zmarłej Chen zobaczyła swoje lustrzane odbicie i wtedy realnie stanęła wobec własnej śmierci. Szok ten kazał jej szukać pomocy w pisaniu. To ono pozwoliło jej się otrząsnąć się zarówno z zawodowej rutyny grożącej znieczuleniem, jak i osobistego smutku i żalu na widok śmierci.

Nie ulega wątpliwości, i bez końca powtarza się to studentom medycyny, że dobry lekarz powinien wczuć się w stan pacjenta. Wczujmy się jednak i my w sytuację lekarzy.Chen rzeczowo opisuje fizyczny, psychologiczny i etyczny stres w tym zawodzie. Długie i żmudne studia, staże, szkolenia, rezydentury, kilkudziesięciogodzinne ostre dyżury, brak wytchnienia. W książce znajdujemy na przykład takie dane ze sceny amerykańskiej: z blisko siedmiu tysięcy osób zaproszonych do wzięcia udziału w warsztatach na temat “trudnych rozmów z pacjentami” ukończyło je tylko sześćdziesięciu trzech lekarzy. Jako główny powód odmowy podawano brak czasu. Szczerze – i owa szczerość, a nawet pokora, stanowi kolejną wartość tej książki. Chen przyznaje, że sprawą “naturalną” skrajnie przepracowanego lekarza jest niemal podświadome stosowanie technik obronnych.

Refleksja i praktyka przywodzą też autorkę do przekonania, że dotychczasowa etyka zawodowa lekarza opierała się na poglądzie, iż podstawowe zadanie – udzielenie pacjentowi pomocy – oznaczało niemal zawsze ”wyleczenie z choroby”, “ratowanie życia”. Tymczasem, co uzmysłowił jej wybitny amerykański chirurg, medycyna ma dwa zadania: leczyć i uśmierzać ból. Jeśli nie możliwe jest pierwsze, trzeba skoncentrować się na tym drugim. Chen cytuje też dra Sherwina Nulanda, amerykańskiego klasyka w tej dziedzinie, autora How We Die, uważającego, że medycyna przyciąga osoby bojące się śmierci, które wybierając takie studia, pragną zdobyć nad nią władzę.

W kształceniu studentów medycyny (i przy niepisanym założeniu wszechmocy tej dziedziny nauki) śmierć pacjenta była (i nadal często jest) uważana za fiasko lekarza. Myślenie oparte na założeniu, iż większa dawka terapii przynosi większą korzyść, prowadzi do forsowania metod agresywnych. Intensyfikacja zabiegów staje się metaforą większej miłości i troski. Chen dystansuje się wobec dążenia do przedłużania życia za wszelką cenę,  charakteryzującego agresywną medycynę amerykańską. Opisuje przypadek kilkumiesięcznego Maksa, urodzonego w wszelkimi możliwymi powikłaniami, któremu zaaplikowano ekstremalne środki medyczne, podłączając go do dziesiątków aparatów. Sytuacja ta przybliża też dylemat lekarzy dokonujących  transplantacji. Ratowanie tego pacjenta, zakończone w efekcie niepowodzeniem, mogło kosztować życie jakieś inne dziecko, które nie doczekało się na przeszczep.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono wiele badań na temat opieki lekarskiej w wypadku ludzi umierających. Okazało się, że zastanawiająco wielu umierających ostatnie dni spędziło na oddziałach intensywnej terapii. Lekarze nie wiedzieli, jakie było podejście tych pacjentów do resuscytacji. Kontynuowali agresywną terapię prawdopodobnie, żeby zabezpieczyć się przed zarzutem zaniechania. Zjawisko to można też wiązać z faktem, że przy dzisiejszej specjalizacji chorym zajmuje się kilku lekarzy, więc żaden nie jest w pełni odpowiedzialny za całokształt leczenia. Istotne są też względy finansowe i prawne. W Stanach Zjednoczonych, bardziej niż gdzie indziej, panuje klimat strachu przed ewentualnością oskarżenia o błąd lekarski. Unikanie przykrego obowiązku sporządzania aktu zgonu i przedstawiania zgonu komisji szpitalnej przejawia się “robieniem wszystkiego, żeby utrzymać umierającego przy życiu i przekazać go następnej osobie na dyżurze”. Istnieje też obawa przed wypisywaniem recepty na silne środki przeciwbólowe, narkotyki, gdyż może to być uznane za wykroczenie. Przedłużanie terapii przynosi też zyski szpitalowi.

Na własny użytek lekarze mają jednak w tej kwestii mieszane uczucia. Zapytani, czy byliby za intensywną terapią w sytuacji terminalnej choroby, gdyby chodziło o nich samych, w przeważającej większości opowiadają się za ograniczeniem zabiegów i środków podtrzymujących życie. Lekarze ci najczęściej przychylają się do próśb pacjentów o wyeliminowanie intensywnej terapii, ale gdy nie ma takich dyspozycji, stosują ją w obawie przed możliwością pozwów sądowych. Z niedawnego amerykańskiego badania ankietowego wynika, że jedna trzecia dyplomowanych lekarzy przyznaje, iż działali wbrew swojemu sumieniu w kwestii zleconej przez siebie terapii terminalnie chorych pacjentów. Ponad połowa zastosowała mechaniczne wspomaganie oddychania, resuscytację,dializę, sztuczne odżywianie, choć uznawali te procedury za “zbyt uciążliwe”.

Prostą odpowiedź dają natomiast pytani o to zwykli ludzie: intensywną terapię należy wstrzymać, kiedy stan chorego jest już beznadziejny. Od 1992 roku w trudniejszych sytuacjach amerykańscy lekarze mają stosować się do woli pacjenta. W sensie prawnym zadbał o to co piąty Amerykanin. W praktyce egzekwowanie tej zasady nie jest jednak proste. Niemożność przewidzenia czasu zgonu prowadzi do sytuacji, że nader często nie ma zgody między lekarzami i pacjentami na przykład w kwestii użycia respiratora.

Śmierć, przypomina Chen, nie jest momentem, jest procesem. Autorka podkreśla, jak wiele znaczy bycie z pacjentem w jego zmaganiach. Wybitni lekarze mówili swoim pacjentom: “Choroba dotyczy ciebie, ale zmierzymy się z nią razem”. Chen ma świadomość, że szczególnie pod koniec życia poczucie utraty sensu i celu intensyfikuje cierpienie chorego. Lekarze – mówi Chen i samo podkreślenie tej prawdy stanowi kolejną zaletę jej książki – mogą niezwykle pomóc pacjentowi i jego otoczeniu przez przydawanie wagi, ciężaru gatunkowego doświadczeniu cierpienia.

Nie od dziś medycyna uwikłana jest w napięcie między sferą medycznie wyodrębnionych mechanizmów fizjologicznych a holistycznie ujmowanym człowieczeństwem. Ciągle dla wielu wnikliwych obserwatorów tego zagadnienia jasne jest, że dzisiejsza medycyna skoncentrowana jest raczej na chorobie niż na pacjencie. Widoczne są jednak wysiłki zmierzające dozhumanizowania medycyny. W Stanach Zjednoczonych drogę takiemu podejściu torował uniwersytet Harvarda, a po 1985 trend ten rozszerzył się na inne uczelnie medyczne. Podkreślano związki między nauką medyczną i sztuką, ciałem i umysłem, akcentowano relację między leczącym i pacjentem.

Chen nie ma wątpliwości co do potrzeby dalszych zmian w tej dziedzinie. Konieczne jest lepsze podejście do umierającego człowieka, co z kolei w pierwszym rzędzie wymaga od lekarza uznania własnej śmiertelności.

Nie jest to tylko dzisiejsze memento mori. Z nawiązania do rzymskiej maksymy Si vis pacem, para bellum bierze się eschatologiczna teza: codzienna świadomość własnej śmiertelności pomoże, a nie przeszkodzi żyć dobrze.


Pauline Chen, Final Exam. A Surgeon’s Reflections on Mortality, A Borzoi Book, Alfred A. Knopf 2007, ss. 268

 

 
 

Dołącz do nas!

Prenumeratorzy zyskują więcej.

Zobacz ofertę!

Prenumerata